Terapias

      En la vida diaria, cuando sentimos ansiedad o depresión, o actuamos en una forma inadaptada, normalmente podemos confiar en nuestros propios recursos para salir adelante. Podemos analizar la causa de nuestra angustia o nuestra conducta inadecuada y tratar de cambiar nuestro medio ambiente, o nuestro pensamiento, o nuestra conducta. Al hacerlo así, podemos aliviar nuestra angustia y funcionar mejor. Ocasionalmente podemos buscar el consejo de amigos, familiares, o conocidos, tales como un cantinero y peluquero. Sin embargo, alguna vez en su vida usted podría estar tan abrumado que desarrolle un trastorno psicológico que le lleve a buscar ayuda profesional. El tratamiento psicológico ha recorrido un largo camino desde sus orígenes antiguos.   

Historia de la Terapia

     Si usted visita el Instituto Smithsonita en Washington D.C., encontrara una exhibición de cráneos de la edad de piedra con cortes de hoyos en ellos. Los cortes fueron producidos por trepanación, en donde piedras afiladas fueron utilizadas para socavar agujeros en el cráneo. Algunas autoridades creen que esto era hecho para liberar los demonios que, algunos antiguos creían, causaban la conducta anormal. Por supuesto, sin registros antiguos no hay manera de saber si esto era la verdadera razón (Maher & Maher, 1985). Sin embargo, en vez de ello, la trepanación fue utilizada para un propósito medico desconocido. Si la trepanación, fue de hecho realizada para desterrar demonios, es consecuencia lógica de la presunta causa de la conducta anormal. Desde los tiempos antiguos hasta hoy, la clase de terapia usada en el tratamiento de trastornos psicológicos ha sido basada en las presuntas causas de esos trastornos.    

     El filosofo griego Hipócrates (460-377, a.C.) rechazó las explicaciones sobrenaturales de los trastornos psicológicos, las cuales los atribuían a demonios y castigos de los Dioses, a favor de explicaciones más naturalistas. Hipócrates creía que muchos trastornos psicológicos eran causados por desbalances en fluidos que él llamaba “humores,” los cuales incluían, sangre, flema, bilis negra, y bilis amarilla. Esto le llevó a recomendar tratamientos dirigidos a restaurar su balance. Por ejemplo, debido a que Hipócrates creía que un exceso de sangre causaba un estado agitado de manía, él trataba la manía con sangría. Como se lo debe de esperar usted, la gente debilitada por la pérdida de sangre se volvía menos agitada.

     A principios de la era cristiana, tales tratamientos naturalistas existían junto con los sobrenaturales. Pero a finales de la Edad Media, los tratamientos involucraron crecientemente castigos físicos, intentos para literalmente “eliminar al Diablo fuera de” la persona. Este inhumano tratamiento continuó hasta el Renacimiento, el cual también vio el advenimiento de los manicomios. Aunque algunas de estas instituciones eran comunidades agradables donde los residentes recibían tratamiento humano, la mayoría no fueron mejores que prisiones en donde los internos vivían en condiciones deplorables. El manicomio mas humanitario estaba en el pueblo de Geel, en Bélgica, donde las personas con trastornos mentales, viviendo en las casas de las personas del pueblo, se trasladaban libremente y trabajaban para sostenerse ellos mismos. Geel continúa hoy en día proveyendo cuidado humanitario para 800 personas que viven con 600 familias (Godemont, 1992).

     Pocos manicomios del Renacimiento fueron tan agradables como Geel. El más notorio fue el de Santa María de Bethlehem en Londres, un lugar de pesadilla donde los internos eran tratados como animales en un zoológico. En los fines de semana, las familias irían a excursiones al manicomio, pagarían una pequeña cuota de admisión, y serian entretenidos por las travesuras de los reclusos. Los visitantes llamaban a los reclusos varones de Santa María, “Payasos” contribuyendo a la palabra “payasadas” (tomfollery) al lenguaje del ingles (Morrys & Morrys, 1985). Y el manicomio llego a ser conocido como “Bedlam” (Hattori, 1995), reflejando la pronunciación del sur de Londres de Bethlehem. La palabra bedlam vino a significar cualquier escena estruendosa.

     En 1792, las condiciones inhumanas de manicomios franceses y el modelo positivo de Geel estimuló al médico Philippe Pinel (1745-1826) a instituir lo que él llamó terapia moral, en el manicomio Bicetre de Paris (Weiner, 1992). La terapia moral estaba basada en la premisa de que el tratamiento humano, trabajo honesto, y recreación agradable promovería el bienestar mental. Pinel tenía a los reclusos desencadenados, provistos de buena comida, y tratados con amabilidad. Él aún instituyó la técnica revolucionaria de hablar con ellos sobre sus problemas. El primer recluso liberado fue un hombre gigante y poderoso, quien había sido encadenado en una celda oscura por 40 años después de matar a un guardia de un golpe con sus esposas. Los espectadores estaban sorprendidos (y aliviados) cuando él paseó afuera, mirando hacia el cielo, y exclamando, “Ah, qué hermoso.” (Bromberg, 1954). 

     La terapia moral de Pinel se esparció a través de Europa. Fue introducida en los Estados Unidos por Benjamín Rush (1745-1813), el fundador de la psiquiatría Norteamericana. Como parte de la terapia moral, Rush prescribió trabajo, música, y viajes (Farr, 1994). También prescribió un tratamiento físico que con una comprensión retrospectiva, hoy veríamos como barbárico, pero que él creía que tenía un valor terapéutico. Por ejemplo, debido a que Rush suponía que la gente depresiva tenía muy poca sangre en sus venas él los giraba sobre una silla especial para forzar la sangre de sus cuerpos hacia sus cabezas. Uno puede imaginar que esto inducia un sentimiento temporal de júbilo, al igual que un parque de entretenimiento lo puede hacer hoy. 

     En la década de los años de 1940s, Dorothea Dix (1802-1887), una maestra de Massachusetts, conmocionó al congreso de los Estados Unidos con reportes de tratamiento brutal de reclusos de un manicomio. Debido a sus esfuerzos, muchos hospitales mentales del estado fueron construidos a través de los Estados Unidos, a menudo en escenarios rurales, que proveían buena comida, actividades sociales, y trabajo en las granjas. Dix también influyó reformas canadienses, incluyendo el establecimiento de el primer hospital mental en Nueva Escocia (Goldman, 1990). Desafortunadamente, con el tiempo, muchos de estos hospitales mentales llegaron a ser almacenes humanos, proporcionando atención de custodia y poco más, contradiciendo el tratamiento humano que Dix había previsto (Viney & Bartsch, 1984).

     A principios del siglo XX, la preocupación pública sobre las condiciones deplorables en hospitales mentales estatales creció, después de la publicación de “La Mente Que Se encontró a Sí Misma,” de un graduado de la Universidad de Yale llamado Clifford Beers (Beers, 1908/1970). El libro describía el abuso físico que sufrió durante tres años en el Hospital Estatal de Connecticut. Beers (1876-1943) fundó el movimiento de salud mental, el cual promueve el tratamiento humano de personas con trastornos mentales. El movimiento de salud mental ha visto los hospitales mentales acompañados de grupos de hogares, medicina privada, centros de asesoramiento, como sitios de tratamientos alternativos para trastornos psicológicos. 

      Hoy en día, profesionales especialmente entrenados ofrecen terapias para trastornos psicológicos. La terapia psicológica o psicoterapia, involucra la interacción terapeutica de un terapeuta profesional con una o más personas sufriendo de un trastorno psicológico. Aunque hay muchos enfoques a la psicoterapia, la mayoría de los psicoterapeutas se inclinan por una orientación ecléctica, en donde ellos seleccionan técnicas de diferentes tipos de terapias que, ellos piensan, ayudara a un cliente en particular (Smith, 1982). Esto indica que la práctica de la terapia es tanto un arte como una ciencia. La primera orientación hacia la práctica de la psicoterapia fue la orientación psicoanalítica.                                                           

La Orientación Psicoanalítica: Revelación y Catarsis Como Curación

     De 1880 a 182 el médico austriaco Joseph Breuer (1842-1925) trató a una joven mujer a quien él llamó Anna O., quien tenía síntomas de histeria de conversión. Ella sufría de impedimento visual, parálisis de piernas, y dificultad para engullir, sin ninguna causa física. Breuer encontró que cuando Anna se expresaba abiertamente sobre su condición, sus síntomas desaparecían. Ella llamó a esto “curación por la palabra” o “limpieza de chimenea.” Mientras ella conversaba abiertamente, a menudo recordaba experiencias traumáticas de la niñez. Al hablar de ella, obtenía alivio emocional, seguido de una reducción de en sus síntomas físicos. Breuer llamó a este proceso de alivio emocional catarsis. Después que se recuperó, Anna O., bajo su real nombre de Bertha Pappenheim (1859-1936), llego a ser la fundadora de la profesión del trabajo social (Swenson, 1994). El tratamiento de Breuer a ella marcó el inicio de la psicoterapia moderna.   

La Naturaleza del Psicoanálisis

     Después que Breuer relató el caso de Anna O. a él, y después de observar condiciones similares en algunos de sus propios pacientes, Sigmund Freud se cambió de la medicina al tratamiento de trastornos psicológicos. Freud encontró que los conflictos emocionales reprimidos de la niñez hacia la mente subconsciente instigaban el úso de mecanismos de defensa. El excesivo o inadecuado uso de mecanismos de defensa causa los síntomas de los trastornos psicológicos, incluyendo histeria de conversión. El objetivo de Freud era hacer que sus clientes lograran un conocimiento sobre sus conflictos reprimidos, de este modo induciendo a la catarsis y aliviando el conflicto subyacente (Jackson, 1994). Esto llevó a Freud a desarrollar una forma de terapia llamada psicoanálisis. 

     El psicoanálisis freudiano tradicional toma lugar con el cliente reclinado en un sofá y el terapeuta sentado cerca de él, justo fuera de su vista. Freud afirmaba que éste arreglo relajaba a su cliente, y de este modo y reducía inhibiciones sobre los tópicos emocionales discutidos. Los psicoanalistas freudianos clásicos podrían ver a clientes de tres a cinco veces a la semana por años. Aunque el psicoanálisis freudiano tradicional no siempre toma años, a $ 100.00 dólares o más la sesión está más allá del alcance financiero de la mayoría de las personas.  

Las Técnicas en el Psicoanálisis

     Una meta importante del psicoanálisis es hacer a los conflictos inconscientes del cliente, que sean conscientes. Para lograr esto, el terapeuta activamente interpreta el significado de los que el cliente dice. El procedimiento por el cual los clientes usan las interpretaciones de los terapeutas de lo que dicen, para ganar revelación hacia los conflictos subconscientes que están causando sus problemas es llamado, trabajo directo, lo que debe llevar a un mejoramiento emocional y en la conducta (Smith, 1995). Las interpretaciones del terapeuta están basadas en el análisis de asociaciones libres, resistencias, sueños y transferencias.

     La técnica principal del psicoanálisis es el análisis de las asociaciones libres, lo que tiene mucho en común con la “curación con la palabra” de Anna O. En las asociaciones libres, el cliente es urgido a reportar cualquier pensamiento o sentimiento que venga a su mente, no importa cuán trivial o vergonzoso parezcan. Freud suponía, basado en el principio del determinismo psíquico, que las asociaciones libres abriría información significativa (Busch, 1994). Esta suposición no era nueva, porque la asociación libre era utilizada mucho tiempo atrás, en la antigua Grecia. En la obra de teatro de Aristofanes, titulada, “Las Nubes,” Sócrates usa la asociación libre para ayudar a un hombre a ganar autoconocimiento. 

     En al análisis de resistencias, el psicoanalista observa conductas que interfieren con el progreso terapéutico hacia la autoconsciencia (Renik, 1995). Señales de resistencia incluyen llegar tarde, sesiones perdidas, y hablar sobre tópicos insignificantes. El cliente se aferra muy caro a la resistencia para bloquear la consciencia de memorias y conflictos dolorosos. Interpretando el significado de las resistencias del cliente, el terapeuta ayuda a los clientes a desvelar los conflictos subconscientes que los provocan. Suponga que el cliente cambia el tópico cada vez que el terapeuta le pregunta sobre su padre. El terapeuta interpretaría esto como una señal de que el cliente tiene conflictos emocionales inconscientes sobre su padre. Pero las resistencias podrían también indicar que el cliente no confía en el enfoque del terapeuta a la terapia (Rennie, 1994).

     Freud creía que el análisis de los sueños “era el camino real hacia el inconsciente.” Afirmaba que los sueños simbolizaban conflictos sexuales y agresivos. Freud confiaba en sus propio sueños, así como en los de sus clientes, para ilustrar su teoría (Mautner, 1991). Teniendo el cliente asociaciones libres sobre el contenido de una serie de sueños permitía al psicoterapeuta interpretar el contenido manifiesto o simbólico de los sueños de los clientes para revelar el verdadero, o latente contenido de su significado cierto. 

     La clave para una cura psicoanalítica es el análisis de transferencia (Abned, 1993). La transferencia es la tendencia del cliente a actuar hacia el terapeuta de la misma manera como cuando actúa con gente importante en la vida diaria, como un patrón, una esposa, un padre, o maestro. La transferencia puede ser negativa o positiva. En la transferencia positiva el cliente expresa sentimientos de aprobación y afecto hacia el terapeuta. En la transferencia negativa el cliente expresa sentimientos de desaprobación y rechazo hacia el terapeuta, tales como la crítica hacia las habilidades del terapeuta. Al interpretar la transferencia, el terapeuta ayuda al cliente a lograr revelación hacia los orígenes interpersonal de sus actuales problemas emocionales. El psicoanálisis tradicional freudiano inspiró a muchos retoños. Los estudiantes de Freud, Carl Jung y Alfred Adler rompieron con él y desarrollaron sus propias versiones de psicoanálisis.

      Durante las décadas siguientes, neo-freudianos tales como Karen Horney Melanie Klein, Erich Fromm, Harry Stack, Jacques Lacan y Heinz Kohut desarrollaron sus propias versiones.  Sin embargo, el psicoanálisis, en sus varias formas, fue de ser la elección de la mayoría de los terapeutas en la década de los 1950s, a ser la elección de cerca del 15% en la década de 1980s. (Smith, 1982). Una de las principales razones de su tendencia a la baja es que otras terapias, menos costosas y menos duraderas, son al menos tan efectivas como el psicoanálisis (Fisher & Greenberg, 1985). Hoy en día, pocos terapeutas son freudianos estrictos. En vez, muchos practican lo que es llamada la terapia psicodinamica, la cual emplea aspectos del psicoanálisis, en una terapia semanal íntima con duración de meses en vez de años. Los terapeutas psicodinámicos también confían más en discusiones de las relaciones sociales pasadas y presentes, en vez de tratar de revelar conflictos emocionales ocultos. La terapia psicodinámica ha probado ser efectiva en el tratamiento de una variedad de trastornos psicológicos (Goldfried, & Marnar, 1990).                           

La Orientación Conductista: Aprendiendo un Comportamiento Mas-Adaptado

     En 1952 el psicólogo británico Hans Eysenck acuñó el término terapia conductual para referirse a tratamientos que favorecen el cambio de comportamientos inadaptados, más que proveer revelación sobre conflictos inconscientes. Según Eysenck, el saber simplemente el porqué estás deprimido, y el experimentar catarsis, no necesariamente te hará una persona menos depresiva. A diferencia del psicoanálisis tradicional, los terapeutas conductistas ignoran los conflictos inconscientes, enfatizan la conducta presente, y suponen que la terapia puede ser completada en semanas o meses, más que en años. Para los terapeutas conductistas, tanto la conducta anormal, como la conducta normal, es aprendida, y por lo tanto, puede ser desaprendida. 

     Los terapeutas psicoanalíticos responden al desafío de esta nueva terapia, insistiendo que la eliminación de la conducta inadaptada, sin tratar con las supuestas subyacentes causas inconscientes, produciría una sustitución de síntomas, el reemplazamiento de una conducta desadaptada por otra. Sin embargo, los estudios han mostrado que el cambiar directamente conductas inaptadas no se sigue de la sustitución de otras conductas inadaptadas (Kazdin, 1982). Los terapeutas conductistas cambian las conductas inadaptadas aplicando los principios del condicionamiento clásico, condicionamiento operante, y la teoría del aprendizaje social. En la práctica, los terapeutas conductistas a menudo combinan varias técnicas conductistas en sus prácticas (Turner et al., 1994).

Terapias de Condicionamiento Clásico

     De acuerdo con el condicionamiento clásico, un estímulo asociado a otro estímulo que produce una respuesta, puede llegar a provocar por sí mismo esta respuesta. Las terapias basadas en condicionamiento clásico subrayan la importancia del estímulo al controlar la conducta. El objetivo de estas terapias es la remoción de los estímulos que controlan las conductas inadaptadas o la promoción de respuestas más adaptadas a esos estímulos. 

     La técnica del acondicionamiento clásico de contracondicionamiento remplaza respuestas  a estímulos emocionales desagradables por placenteros, o viceversa. El procedimiento está basado en el supuesto que no podemos simultáneamente experimentar sentimientos desagradables, tales como la ansiedad, y sentimientos agradables, tales como la relajación. El contracondimionamiento fue usado en el siguiente estudio clásico:

Anatomía de un Caso de Estudio Clínico

¿Pueden las Fobias ser eliminadas por el contracondicionamiento?

Base Lógica

El contracondicionamiento terapéutico fue introducido por la estudiante de John B. Watson, Mary Cover Jones (1896-1987). Watson había condicionado a un niño, a quien él llamó el pequeño Alberto, para que temiera a una rata blanca, vinculando a la rata con un sonido fuerte. Watson propuso que el miedo podría ser eliminado vinculando en el niño a la rata con un estímulo agradable, tal como un agradable acariciar (Watson & Rayner, 1920).

Método

Mientras que trabajaba en la Universidad de Columbia, Jones (1924) tomó la sugerencia de Watson y bajo su consejo, trató de librar a un niño de tres años, llamado Peter, de su fobia a los conejos que él había desarrollado. Jones usó lo que él había llamado “condicionamiento directo,” lo que es hoy conocido como contracondicionamiento. Jones presentó un caramelo a Peter y luego trajo a un conejo enjaulado más y más cercas a él. Esto fue hecho dos veces al día dos meses.

Resultados y Discusión

Al principio Peter lloró cuando el conejo estaba dentro de los 20 pies de él. En el transcurso del experiménto, él se volvió menos y menos temeroso del conejo. En el último día, Peter pidió el conejo, lo acarició, trató de recogerlo, finalmente jugó con él en una ventana. Evidentemente los sentimientos placenteros que Peter experimentó, en respuesta los caramelos, llegaron a estar asociados gradualmente con el conejo. Esto redujo su temor al conejo. Jones advirtió, sin embargo, que éste fue un proceso delicado. Si se realizaba demasiado rápido, podría haber producido los efectos contrarios: miedo a los caramelos. Más recientemente, el contracondicionamiento ha sido usado para reducir el estrés en niños experimentando procedimientos médicos dolorosos, tales como punciones lumbares (Slifer, Babbit, & Cataldo, 1995).

Desensibilización Sistemática: Superando Fobias Mediante la Relajación y las Imágenes Mentales

     Hoy en día, la forma más ampliamente usada  de contracondicionamiento es la desensibilización sistemática, desarrollada por Joseph Wolpe (1958) para el tratamiento de fobias. La desensibilización sistemática involucra tres pasos. El primer paso es para que el cliente practique relajación progresiva, una técnica desarrollada en la década de los años de 1930s, por Edmund Jacobson para reducir la ansiedad. Para aprender relajación progresiva, el cliente se sienta en una silla confortable y practica sucesivamente tensión y relajación de cada uno de los principales grupos musculares, incluyendo los de la cabeza, los brazos, el cuerpo y las piernas, hasta que obtienen la habilidad de relajar su cuerpo entero.

   El segundo paso es la construcción de una jerarquía de ansiedad, consistente en una serie de escenas inducidas de ansiedad relacionadas con la fobia de la persona.

Rango Inicial de Estrés	Escena que induce al miedo.
0	Inscribirse en los cursos del próximo semestre.
5	Repasar el esquema del curso en clase.
20	Oír al instructor que anuncia que el examen, de mitad del período, se llevará a cabo en tres semanas.
30	Discutir la dificultad del exámen con compañeros estudiantes.
45	Revisar tus apuntes una semana antes del exámen.
50	Asistir a una sesión de repáso, tres días antes del exámen.
60	Escuchar al profesor explicar qué espera del examen un día antes del exámen.
65	Estudiar estando solo, un día antes del examen.
70	Estudiar con un grupo de estudiantes, una noche antes del exámen.
75	Escuchar a los estudiantes más avanzados expresar sus propias dudas sobre el exámen.
80	Darse cuenta que usted se está quedando sin tiempo para estudiar a la 1:00 A.M. la noche antes del exámen.
90	Entrar al exámen y escuchar al profesor recordarle que un tercio de su calificación final depende del exámen.
95	Leer las preguntas del exámen y descubrir que usted no reconoce un gran número de ellas.
100	Contestar las preguntas del exámen mientras escucha a otros estudiantes hiperventilar y murmurar

     El cliente enlista de 10 a 20 escenas raqueándolas sobre una escala de 100, del menor al mayor inductor de ansiedad. Un rango de cero significará que la escena no induce ansiedad alguna. Un rango de 100 significará que la escena induce un terror abyecto. Suponga que usted tiene aracnofobia, miedo a las arañas. Usted podría ranquear la foto de una araña en 5, una araña en su brazo 60, y una araña en su cara 85.

     La desensibilización sistemática ha sido exitosa en el tratamiento de una amplia variedad de fobias. Esto incluye miedo a la sangre (Elmore, Wildman, & Westefeld, 1980), dentistas, (Klepac, 1986), agujas hipodérmicas (Rainwater et al., 1988), hablar en público (Rossi & Seiler, 1989-1990), y cámaras de resonancia magnética (Klonoff, Janata, & Kaufman, 1986). ¿Qué explica la efectividad de la desensibilización sistemática?

Anatomía de un Estudio de Investigación Contemporáneo

¿Median las Endorfinas el Efecto de la Desensibilización Sistemática en  Fobias?

Razón Fundamental

¿Podría la desensibililización sistemática ejercer sus efectos a través de las endorfinas? Quizás sentimientos placenteros inducidos por endorfinas pueden contrarrestar la ansiedad fóbica. Esta fue la razón fundamental detrás del presente estudio (Egan et al., 1988).

Método

Los individuos todos sufrían de simples fobias, tales como miedo a las alturas, perros, o elevadores. Los individuos fueron asignados de manera aleatoria a dos grupos. Previo a las sesiones de la desensibilización sistemática, seis individuos, el grupo experimental, recibió infusión intravenosa de naloxona, una droga que bloquea los efectos de las endorfinas, y cinco individuos, el grupo de control, recibió infusiones intravenosas de un placebo, una solución salina sin efectos específicos. Debido a que el estudio usó procedimiento de doble ciego, ni los individuos ni los experimentadores sabían cuales individuos recibieron naloxona y cuales recibieron el placebo. Esto controló a cada individuo de los prejuicios del experimentador. Los individuos recibieron ocho sesiones durante un período de ocho semanas.

Resultados y Discusión

Los resultados indicaron que los individuos que recibieron el placebo experimentaron una disminución significativa  en la severidad de sus fobias, mientras que aquellos que recibieron naloxona no. Debido a que la naloxona bloquea los efectos de las endorfinas, los resultados apoyan el posible papel de las endorfinas en el efecto de la desensibilización sistemática. Los sentimientos placenteros producidos por las endorfinas podrían llegar a ser condicionados a los anteriores estímulos inductores de miedo.

     Por supuesto, la última prueba de la desensibilización sistemática es la habilidad para enfrentar la fuente real de la fobia. Una forma de garantizar tal éxito es usar desensibilización en vivo, la cual expone físicamente al cliente gradualmente a situaciones sucesivas de ansiedad del cliente. La desensibilización en vivo ha sido exitosa en el tratamiento de la claustrofobia (Edinger & Radtke, 1993), fobia a volar (McCarthy & Craig, 1995), y muchas otras clases de fobias. En un caso, una mujer que tenía pesadillas crónicas sobre serpientes fue liberada de ellas a través de un procedimiento en vivo que la tuvo avanzando más y más cerca de una inofensiva serpiente en vivo (Eccles, Wilde, & Marshall, 1988).

Terapia de Aversión: Haciendo Conductas Atractivas Poco Atractivas

     En cierto sentido, la terapia de aversión, una forma de contracondicionamiento, es lo opuesto a la desensibilización sistemática. El objetivo de la terapia de aversión es hacer de lo que anteriormente era placentero, pero inadaptado, una conducta desagradable. En la terapia de aversión, un estimulo que normalmente produce una respuesta inadaptada se asocia con un estímulo desagradable, llevando esto a una reducción en la respuesta inadaptada. La terapia de aversión fue introducida en la década de los años 1930s para tratar el alcoholismo, administrando dolorosos choques eléctricos a pacientes alcohólicos en presencia de imágenes, olores, y sabores de alcohol. Hoy en día, la terapia de aversión para el alcoholismo utiliza drogas que hacen a los individuos sentirse mortalmente enfermos después de beber alcohol. La droga interfiere con el metabolismo del alcohol, llevando a la construcción de un químico toxico que induce náuseas y mareos. 

     Un estudio de seguimiento de más de 400 pacientes alcohólicos, que experimentaron programas de tratamiento que incluía terapia de aversión, encontró que el 60% eran abstemios un año después (Smith & Frawley, 1993). En el tratamiento del alcoholismo, la terapia de aversión con drogas es superior a la terapia de aversión con choques eléctricos (Cannon & Baker, 1981). Esto apoya el concepto de preparación conductual. Parece que tenemos una tendencia innata a asociar dolor de estómago con sabores tales como el alcohol más bien que con fuentes externas de dolor tales como los choques eléctricos. La terapia de aversión también ha sido usada para tratar juna variedad de otros problema de conducta, incluyendo fumar, orinarse en la cama, comer en exceso, y abuso sexual de infantes.

Terapias Operantes Condicionadas

     Tratamientos en base a condicionamientos operantes cambian la conducta inadaptada mediante el control de sus consecuencias. Esto es conocido como modificación de la conducta y está basado en los trabajos del teórico del aprendizaje B.F.Skinner. Una forma popular de la modificación de la conducta depende de las contingencias conductuales del reforzamiento positivo, castigo, y extinción. 

Reforzamiento Positivo: Promoviendo la Conducta Adaptada Reforzándola Positivamente

     Uno de los más importantes usos del reforzamiento positivo ha sido en el tratamiento de pacientes en hospitales mentales. Los huéspedes de los hospitales mentales han confiado tradicionalmente en el personal que toma cuidado de todas sus necesidades. Esto a menudo lleva a la pasividad, un decrecimiento del cuidado propio, y un decline general en la conducta digna. Sin embargo, las “psicoterapias,” tales como la terapia psicoanalítica, han sido inefectivas en el mejoramiento de la conducta de los pacientes hospitalizados que sufren de esquizofrenia. 

     El desarrollo de la “economía de fichas” (Ayllon & Azrin, 1968) proveyó una forma de superar este problema. La economía de fichas provee fichas (a menudo fichas de plástico de póker) como reforzamiento positivo para conductas deseables (Morisse et al, 1996), tales como tender la cama, bañarse, o llevar ropa apropiada. Los pacientes usan las fichas para comprar artículos tales como libros o dulces y privilegios tales como televisión o pases para dejar los terrenos del hospital. El uso de la economía de fichas ha probado ser exitoso, por ejemplo, en reducir la agresividad de los pacientes de los hospitales mentales (Dickerson et al, 1994). Las economías de fichas también son empleadas en clases de escuelas primarias y en programas para los retrasados mentalmente. En un estudio, la economía de fichas motivó a participantes con retardo mental, a integrarse a un programa de ejercicios (Croce, 1990). 

Castigo: Reduciendo la Conducta Inadaptada a través del Castigo

     Aunque es menos deseable que el reforzamiento positivo, el castigo también puede ser efectivo en cambiar conductas inadaptadas. De hecho, algunas veces es la única forma de prevenir conductas inadaptadas, o incluso peligrosas. Al usar el castigo, el terapista proporciona consecuencias aversivas para la conducta inadaptada. Una aplicación controversial del castigo ha sido el uso de leves choques eléctricos para reducir el auto-morderse, el golpearse la cabeza, y otras conductas autodestructivas en niños con autismo, quienes no responden a psicoterapias. El autismo es un trastorno caracterizado por el retraimiento social y dificultades de lenguaje. Antes de usar castigos tales como leves choques eléctricos, los terapeutas deben presentar primero su razón fundamental y obtener la aprobación de los padres y colegas profesionales. Una vez que la conducta autodestructiva se ha detenido, el terapeuta usa reforzamiento positivo para promover una conducta más apropiada. La combinación de castigo y refuerzo positivo ha sido efectiva en mejorar la conducta de niños autistas (Lovass, 1987).  

Extinción: La Reducción del Comportamiento Desadaptado Mediante la Eliminación de Refuerzo Positivo

     Si una persona no es reforzada para una conducta, ya sea que tal conducta sea adaptada a la sociedad o inadaptada, se llegara a extinguir. La técnica de inundación toma ventaja de esto en la eliminación de miedos y fobias intensas. Mientras que la desensibilización sistemática entrena al cliente para relajarse y experimentar una serie graduada de situaciones de ansiedad inducida, el inundación expone al cliente a situaciones que evocan ansiedad intensa. En la inundación marginal, se le pide al cliente que mantenga una imagen en su mente de una situación temida; en el inundación en vivo, el cliente es colocado en una situación temida real. Mientras los clientes experimentan la situación realmente o mentalmente, su ansiedad disminuye porque están impedidos de escapar, y por lo tanto, reforzar negativamente su comportamiento de huida, a través de la reducción del miedo. Por supuesto, se debe tener cuidado de proteger al cliente de ser abrumado por el miedo. Un estudio que usó la inundación con 20 clientes, victimas de fobias sociales, demostró una significativa disminución en sus niveles de ansiedad y ritmos cardíacos, indicando la extinción de sus fobias (Turner et al., 1992). La inundación también ha ayudado a superar en los clientes trastornos de ansiedad tales como la agorafobia  (Janson & Ost, 1982), fobia al ruido ((Houlihan et al., 1993), y trastorno de pánico (Fava et al, 1991).

     Debe tener en cuenta que en un tercio de los casos aproximadamente en donde la inundación es la única técnica utilizada para alterar la conducta, la eliminación del refuerzo positivo, induce a un brote paradójico de la conducta en cuestión (Lerman & Iwata, 1995). Esta irrupción es usualmente temporal y no necesariamente significa que el intento de alterar la conducta ha fallado. Por ejemplo si tu tratas de extinguir los berrinches de un niño ignorándolos, es muy probable que los berrinches incrementen al principio. Si tu puedes soportar la angustia emocional que los berrinches te inducen, los berrinches eventualmente se detendrán.  

Terapias de Aprendizaje Social

     Durante el tratamiento de Peter a la fobia a los conejos , Mary Cover Jones (1924) dejá a Peter algunas veces observar a niños jugar con conejos. Al hacerlo así, Jones hizo uso del aprendizaje social. Los terapeutas que usan el aprendizaje social hacen que sus clientes observen cómo otras personas modelan conductas adaptadas, ya sea en video o en persona. Los clientes aprenden a adquirir habilidades sociales o a superar fobias realizando la conducta que ha sido modelada. Los terapeutas podrían también usar modelado participante, en donde el terapeuta modela la conducta deseada mientras el cliente observa. El cliente entonces trata de realizar la conducta. El modelado participante ha sido efectivo en ayudar a individuos a superar sus miedos, incluyendo miedo a cirugías (Faust, Olson, & Rodríguez, 1991), serpientes inofensivas (Hughes, 1990) perros y gatos (Ladouceur, 1983), y realizar gimnasia (McAuley, 1985). Incluso se ha utilizado exitosamente para superar un temor común entre los estudiantes de psicología: manejar ratas de laboratorio. Estos temores tienden a disminuir cuando los estudiantes observan a otros estudiantes manejar ratas sin consecuencias negativas (Barber, 1994).             

La Orientación Cognitiva: Cambiando el Pensamiento Irracional

     El filosofo estoico griego Epicteto (60-120 d.C.) notó que las personas irracionales tendían a convertirse en trastornados emocionalmente. Esto indica el parentesco entre la filosofia estoica y la orientación cognitiva en la psicoterapia (Montgomery, 1993). Los terapeutas cognitivos creen que los cambios en el pensamiento pueden producir cambios en las emociones o conductas inadecuadas. Debido que las terapias conductivas pueden incluir aspectos de terapias conductistas, son comúnmente llamadas terapias cognitivo-conductuales. Las mismas han sido efectivas en tratar muchas clases de trastornos, incluyendo a fobia social (Marks, 1995), y el trastorno de pánico (Pollack et al., 1994).

     Una versión de la terapia cognitivo-conductual llamada entrenamiento de la inoculación de estrés, introducido por Donald Meichenbaum (1985), ayudan a los clientes a cambian su pensamiento pesimista en un pensamiento optimista cuando están en situaciones estresantes. En un estudio, individuos fueron asignados a una de tres condiciones. La primera condición combinaba entrenamiento de inoculación de estrés con instrucciones escritas; la segunda condición combinaba instrucciones escritas con atención interpersonal; y la tercera condición, el grupo de control, involucraba ningún tratamiento. Los individuos en los primeros dos grupos reportaron reducción de los niveles de ansiedad, que eran mayores que los reportados por individuos en el grupo de control, pero solo la combinación entrenamiento de inoculación de estrés con instrucciones escritas mejoraron su calidad de escritura, y de manera significativa, la mayoría de ese grupo fueron capaces de aprobar el examen de Ingles en el primer año de universidad (Salovery & Haar, 1990). El entrenamiento de inoculación de estrés ha sido también exitoso en el tratamiento del trastorno de ansiedad (Saunders el al., 1996) y en ayudar a atletas durante su rehabilitación de lesiones (Ross & Berger, 1996). El entrenamiento de inoculación de estrés promete llegar a ser tan influyente como las más importantes formas de terapia cognitivo-conductual: la terapia racional-emotiva y la terapia cognitiva. 

Terapia Conductual Raciona Emotiva: Desafiando a las Creencias Irracionales

     Albert Ellis (1962), quien había sido un psicoterapeuta psicoanalítico, desarrolló la primer terapia cognitiva, la cual él llamó, Terapia Racional Emotiva ( R-E-T). Recientemente rebautizada como Terapia Conductual racional Conductiva (R-E-B-T) para enfatizar que es dirigida no solo para cambiar el pensamiento inadaptado sino también, finalmente, el comportamiento inadaptado (Corsini, 1995). Una encuesta a terapeutas encontró que en la recientes décadas Ellis había sido el solo el segundo después de Carl Rogers en su influencia en el campo de la psicoterapia (Smith, 1982). La terapia de Ellis está basada en su teoría A-B-C de la emoción, en donde A es un evento activante, B es una creencia irracional, y C es una consecuencia emocional. Ellis señala que la mayoría de nosotros creemos que A causa B, cuando de hecho, B causa C. Imagine que usted falla en un examen (A) y experimenta depresión (C). Ellis atribuiría su depresión no a su falla en el examen, sino a la creencia irracional que usted mantiene, como a la creencia (B) de que usted debe ser perfecto. Así, su creencia irracional, no su falla en el examen, causa su depresión, y la conducta que produce. La siguiente tabla enlista creencias irracionales comunes que guían a muchas de nuestras vidas. 

1	Es una necesidad extrema para un adulto, ser amado o aprobado por virtualmente cada otra persona importante en su comunidad.
2	Uno debe ser completamente competente, apto, y satisfecho en todos los aspectos posibles, si uno va a considerarse a uno mismo que vale la pena.
3	Ciertas personas son malas, malvadas, o villanas y deberían ser severamente culpadas o castigadas por sus fechorías.
4	Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son como a uno le gustaría mucho que fueran.
5	La infelicidad humana es causada externamente causada y la gente tiene poco o ningún habilidad para controlar sus dolores y trastornos.
6	Si algo es o puede ser peligroso o temible, uno debería estar terriblemente preocupado sobre aquello y mantener una imagen en la posibilidad de que ocurra.
7	Es más fácil evitar que enfrentar ciertas dificultades en la vida y auto responsabilidades.
8	Uno debería depender de otros y necesitar a alguien más fuerte que uno mismo en quien confiar.
9	La historia pasada de uno es una muy importante determinante en la conducta presente de uno, y porque una vez algo afecto fuertemente nuestra vida, indefinitivamente debería tener un efecto similar.
10	Uno debería estar bastante molesto sobre los problemas y trastornos de otras personas.
11	Existe de manera invariable una solución correcta, precisa, y perfecta a los problemas humanos y es catastrófico si esa solución no se encuentra.

          Aunque los terapeutas que usan R-B-E-T deberían desarrollar relaciones cálidas y empáticas con sus clientes, Ellis mismo está más interesado en demoler, a veces con rudeza, las ideas irracionales de sus clientes, después de identificar en ellos una creencia irracional. Después de identificar las creencias irracionales de un cliente, Ellis desafía que proporcione evidencia que las sustente. Ellis entonces contradice cualquier evidencia irracional, casi exigiendo que el cliente este de acuerdo con él. La siguiente tabla presenta una transcripción textual, ilustrando el uso de R-E-B-T.

Esta transcripción ilustra como el terapeuta racional-emotivo (T) desafía al cliente (C) a cambiar sus creencias irracionales. El cliente es una joven de 23 años de edad, quien experimenta intensos sentimientos de culpabilidad por no vivir los estrictos estándares de vida de sus padres.
C:	Bien, esta es la manera en que era en la escuela, si no lo hacía bien en cualquier aspecto particular, o aún en un examen particular, y pequeñas crisis que surgieron, si yo no lo hice tan bien como lo hubiera querido hacer.
T:	Correcto. Te golpeas a ti misma sobre tu cabeza.
C:	Si.
T:	Pero, ¿Por qué? ¿Cuál es el punto? ¿Se supone que debes ser perfecto? ¿Por qué demonios los seres humanos no deberían cometer errores, ser imperfectos?
C:	Tal vez tu siempre esperas ser perfecto tu mismo.
T:	Sí, pero ¿es sano eso?
C:	No.
T:	¿Por qué hacerlo? ¿Por qué no rendirse a una expectación tan poco realista?
C:	Pero tú dices, “Es vergonzoso cometer errores.” ¿Por qué es vergonzoso? Porque no puedes ir con alguien cuando cometes un error y decir, “Sí, cometí un error.” ¿Por qué es eso tan horrible?...
T:	Todo podría volver, como usted dice, a la necesidad de aprobación. Si no cometo errores, entonces las personas me van a ver. Si lo hago todo perfectamente.
C:	Cierto, eso es parte de ello. Esa, es la creencia errónea; de que si usted nunca comete errores todos lo van a amar, y es necesario que ellos lo hagan. Correcto. Eso es gran parte de ello. Pero, ¿No es cierto, incidentalmente? Suponga que usted nunca comete errores, ¿La gente lo amará? A veces odiarían sus entrañas, ¿no?

      Un meta-análisis de estudios de investigación encontró que R-E-B-T es más efectivo que el tratamiento con placebos y tan efectivo como otras terapias (Engels, Garnefski, & Diekstra, 1993). Ha ayudado apersonas a superar la fobia social (Mersch, Emmelkamp, & Lips, 1991), trastorno obsesivo-compulsivo (Emmelkamp & Beens, 1991) y una serie de otros trastornos. 

Terapia Cognitiva: Aprendiendo a Pensar Más Lógicamente

     El psiquiatra Aarón Beck supone que la depresión es causada por creencias negativas sobre uno mismo, el mundo, y el futuro (Beck et al., 1979). Así, la gente deprimida tiene a culparse a ellos  mismos más bien que a sus circunstancias de desgracia, poniendo más atención a eventos negativos que a eventos positivos, y teniendo una visión pesimista del futuro. La gente depresiva también sobre generaliza sobre eventos negativos raros o menores en sus vidas. La meta de la terapia cognitiva de Beck, es cambiar tales creencias exageradas en el tratamiento de trastornos psicológicos, más en particular la depresión. 

  Beck es menos directivo en su enfoque de lo que Ellis lo es. Beck emplea una técnica socrática, en donde hace preguntas a sus clientes, preguntas que les llevan a reconocer sus creencias negativas. Ellos hacen que sus clientes mantengan un registro diario de sus pensamientos, y los insta a advertir sus creencias negativas, y a reemplazarlas por creencias positivas. Un cliente que afirma, “Soy un estudiante horrible, y nunca ascenderé a nada,” debe ser alentado a pensar, “Lo estoy haciendo mal en la escuela, porque no estudio lo suficiente. Si cambio mis hábitos de estudio, me voy a graduar, y podre perseguir una carrera deseable.” Para promover experiencias positivas, Beck podría empezar dando a sus clientes asignaciones de tareas que garanticen el éxito, tales como hacer que un cliente, quien se siente socialmente incompetente, le hable a un amigo cercano por telefono. La terapia cognitiva ha sido especialmente exitosa al tratar la depresión, lo cual fue su primer propósito (Gaffan, Tsaousis, & Kemp-Wheeler, 1995). Sin embargo, es también efectiva en el tratamiento de otros trastornos, tales como el trastorno de ansiedad generalizada (Sanderson, Beck, & McGinn, 1994).                

La Orientación Humanística: Promoviendo la Auto-Realización

     Casi el 10% de los terapeutas practican alguna forma de terapia humanística, haciéndola uno de los enfoques más populares para terapia (Smith, 1982). A diferencia de la orientación psicoanalítica, la orientación humanística enfatiza el presente más bien que el pasado, y la experiencia consciente más bien que la inconsciente. A diferencia de la orientación conductista, la orientación humanística enfatiza la importancia de la experiencia mental subjetiva, más bien que la circunstancia ambiental objetiva. Y a diferencia de la orientación cognitiva, la orientación humanística alienta la expresión de la emoción, más bien que su control. 

Terapia Centrada en la Persona: La Promoción de la Autorrealización

     La más popular clase de terapia humanística es la terapia centrada en la persona, originalmente llamada terapia centrada en el cliente. Fue desarrollada en la década de los 1950s por Carl Rogers (1902-1987), un ex psicoterapeuta psicoanalítico, como una de las primeras alternativas del psicoanálisis. Como se señaló anteriormente, una encuesta de los terapistas encontró que Rogers ha sido el más influyente de todos los psicoterapeutas (Smith, 1982). Mientras que el terapeuta emotivo racional es directivo en desafiar las creencias irracionales de los clientes, el terapeuta centrado en la persona es no directivo y permite a los clientes encontrar sus propias respuestas a sus problemas y por lo tanto proceder hacia la autorrealización (Bozarth & Brodley, 1991). Esto está en consonancia con el concepto humanístico de autorrealización (Rogers, 1951) y recuerda al método socrático de autodescubrimiento. 

     Si el terapeuta centrado en la persona  no da consejo, ¿Cómo ellos ayudan a sus clientes? Su objetivo es facilitar la persecución de la autorrealización, no ofreciendo habilidades sino proveyendo un clima social en donde los clientes se sientan confortables siendo ellos mismos (Bozarth & Brodley, 1991). Lo hacen promoviendo la auto aceptación. Los psicólogos humanistas suponen que los trastornos psicológicos surgen de una incongruencia entre el yo publico de la persona y el yo actual. Esto hace que la persona distorsione la realidad o niegue sentimientos, tratando de evitar la ansiedad causada por no actuar de acuerdo con esos sentimientos. El objetivo de la terapia centrada en la persona es ayudar a los individuos a reducir esta incongruencia expresando y aceptando sus verdaderos sentimientos. Tal vez experiencias catárticas generadas en el psicoánalisis trabajan, no porque liberen emociones reprimidas, sino porque, como insisten los terapeutas humanísticos, ponen a las personas en contacto con sus verdaderos sentimientos (Nichols & Efran, 1985).

     El terapeuta centrado en la persona promueve la autorrealización a través de la reflexión de los sentimientos, la autenticidad, empatía precisa, y atención positiva incondicional (Rogers, 1957). Observe que un amigo cercano o un familiar quien usted considere un “buen oidor” y un valioso consejero probablemente presenta estas características, también. Reflexión de sentimientos es la técnica principal de la terapia centrada en la persona. El terapeuta es un escucha activo quien sirve como terapeuta espejo, atendiendo al contenido emocional de lo que el cliente dice, y volviéndoselo a exponer al cliente. Esto ayuda a los clientes a conocer sus propios sentimientos. Siendo autentico, el terapeuta actúa en una forma preocupada, abierta y sincera, más bien que de una manera desapegada, cerrada, y falsa. Esto hace a los clientes más dispuestos a abrir sus verdaderos sentimientos. Durante su carrera, Rogers subrayó la importancia de la autenticidad (Bozarth, 1990) como lo han hecho otros (Quinn, 1993). 

     El cliente también llega a estar más dispuesto a compartir sentimientos cuando el terapeuta muestra empatía precisa, lo que significa que las palabras y las acciones del terapeuta indican un verdadero entendimiento de cómo el cliente se siente (Meissner, 1996). Debido a que la empatía precisa es importante aun en el consejo informal de cada día, los psicólogos han tratado de entrenar personas para que sean más empáticas. En un estudio, estudiantes universitarios fueron asignados a grupos de entrenamientos especiales de empatía o a un grupo de control sin formación. El programa duro cuatro semanas. Los individuos eran entonces observados en videocintas mientras discutían problemas comunes de estudiantes con sus compañeros. Los estudiantes que recibieron el entrenamiento fueron más empáticos en sus respuestas que los estudiantes que no recibieron el entrenamiento. Estos resultados se mantuvieron incluso cuando los participantes se evaluaron de nuevo un año más tarde (Kremer & Dietzen, 1991).

     Tal vez la tarea más difícil para el terapeuta centrado en la persona es el mantenimiento de la atención positiva incondicional, actuando en una forma personalmente cálida y consentida. El terapeuta debe mantenerse sin prejuicios, no importa cuán desagradable, él o ella, encuentre los pensamientos, sentimientos y acciones del cliente. Esto anima a los clientes, a libremente expresarse, y hacerle frente aun a los más desagradables aspectos de ellos mismos. No significa, sin embargo, que el terapeuta apruebe el comportamiento del cliente, sino que solo significa que el terapeuta debe aceptar la experiencia personal del cliente. Así, si el cliente dice, “¡Odio a mis hijos!” el terapeuta lo anima a hacerle frente a sus propios sentimientos, y no regaña al cliente, por albergar deseos enfermos hacia sus vástagos. 

     La calidez personal transmitida por la atención positiva incondicional es el aspecto clave de la terapia. Un estudio de los clientes en un centro de asesoramiento universitario encontró que la calidez personal del terapista fue uno de los factores más importantes en su voluntad de permanecer en la terapia (Hynan, 1990). Una investigación de más de 500 terapeutas encontró que aún ellos consideraron que la calidez personal es uno de los más importantes factores al seleccionar sus propias terapias (Norcross, Strausser, & Faltus, 1988).

     Aunque Roger instó al terapeuta a ser no directivo, incluso él no pudo lograr ese ideal. Un estudio de grabaciones de películas y audio de sesiones de terapia involucrando a Rogers mostro que él era no directivo mientras el cliente expresara profundidad en sus problemas. Se convirtió en menos no directivo cuando el cliente falló en expresar profundidad. En ocasiones, Roger incluso se convirtió en directivo (Truax, 1966), lo que es más característico de la forma de terapia humanística llamada terapia Gestalt. 

Terapia Gestalt: Alentando a las Personas a Llegar a Ser “Reales”

     Imagine una terapia que combina los aspectos del psicoanálisis, R-E-B-T, y una terapia centrada en el cliente, y es posible concebir la terapia Gestalt. De acuerdo con Fritz Perls (1893-1970), un ex terapeuta psicoanalítico y fundador de la terapia Gestalt, “La idea de la terapia Gestalt es cambiar a la gente de papel en gente real.” (Perls, 1973). Para Perls la “gente de papel” esta fuera de contacto con sus propios sentimientos y por lo tanto viviendo “vidas inauténticas.” Al igual que el psicoanálisis, la terapia Gestalt busca traer los sentimientos subconscientes a la conciencia consciente (Cole, 1994). Al igual que la terapia centrada en la persona, la terapia Gestalt intenta incrementar la expresividad emocional del cliente. Y al igual que la terapia conductista racional-emotiva, la terapia Gestalt debe ser confrontacional al forzar a los clientes a cambiar formas inadaptadas de actuar y pensar.    

     A pesar de su nombre, la terapia Gestalt no se deriva de la psicología Gestalt (Henle, 1978), con excepción de subrayar la necesidad de lograr integridad en la personalidad, lo que significa que las emociones, el lenguaje, y las acciones de uno, deben de ser congruentes entre ellas (Polster & Polster, 1993). Los terapeutas Gestalt insisten que los clientes tomen la responsabilidad de su propia conducta, en vez de culpar a otras personas y eventos por sus problemas, y que los clientes vivan el aquí y el ahora, en vez que estén preocupados por eventos que ocurrieron en otros lugares y tiempos. Los terapeutas Gestalt también suponen que las personas que son conscientes de sus sentimientos pueden ejercer un mayor control sobre sus reacciones frente a los eventos. El terapeuta Gestalt nota cualquier señal de que los clientes no están siendo brutalmente honestos sobre sus sentimientos, en ocasiones observando la comunicación no verbal de sus clientes, posturas, gestos, expresiones faciales, y el tono de voz. Por ejemplo, un cliente que niega sus sentimientos de ansiedad, mientras aprieta firmemente los puños, seria acusado de mentir sobre sus emociones. 

     Una de las formas en que los terapeutas Gestalt ayudan a sus clientes a desarrollar consciencia emocional es a través de una variedad de ejercicios psicológicos. En el ejercicio de las dos sillas, el cliente alternadamente se sienta en una silla y después en la otra, donde cada silla representa un aspecto de él o ella misma, tales como el autocritico “superhéroe” y el yo real “patito feo” (Douglas, 1993). El cliente continua un dialogo entre los dos aspectos. El ejercicio de las dos sillas ha probado ser efectivo en liberar estrés emocional (Greenberg & Dompierre, 1981) y en lograr importantes decisiones (Clarke & Greenberg, 1986).

     Sin embargo, Perls ha sido criticado por promover el egocentrismo y la insensibilidad emocional, en su “oración Gestalt”  (Perls, 1972):

“Yo hago mis cosas tú haces tus cosas. No estoy en este mundo para vivir de acuerdo con tus expectativas. Y tú no estás en este mundo para vivir de acuerdo con las mías. Tú eres tú, yo soy yo. Y si por casualidad nos encontramos, es maravilloso. Si no, entonces no puedes ser ayudado.”   

     Este punto de vista ha sido acusado de poner en peligro el tejido social promoviendo el distanciamiento social, el egocentrismo, y la indiferencia por el bienestar de otros (Cadwallader, 1984). Además, ha habido pocos estudios experimentales sobre la efectividad de la terapia Gestalt. En uno de los pocos, prisioneros que participaron en ello, mejoraron su sentido de responsabilidad personal más que los prisioneros que no tomaron parte en ello (Serok & Levi, 1993). 

Terapia Existencial: Abordando las Cuestiones Principales de la Vida

     Otra clase de terapia humanística, la terapia existencial, toma un enfoque más filosófico, ya sea en el tipo de terapia centrada en la persona, o en el tipo de terapia Gestalt. Los terapeutas existenciales suponen que los problemas emocionales y de conducta son síntomas de la inhabilidad de familiarizarse con las cuestiones fundamentales de la vida (Halling & Nill, 1995). Irvin Yalom (1980), un terapeuta existencial líder, apunta a cuatro aspectos que cada uno de nosotros debe enfrentar: la inevitabilidad de la muerte, la responsabilidad de nuestras propias decisiones, la soledad de cada persona de los demás, y la necesidad de encontrarle significado a la existencia. Por ejemplo, una persona que no ha desarrollado una filosofia adecuada sobre la muerte debe anestesiarse a sí mismo en contra de enfrentar este aspecto, a través del excesivo uso de drogas, una conducta sexual promiscua, o trabajando implacablemente sin tomar un día de descanso. La terapia existencial ha sido usada para ayudar para que las víctimas de SIDA encuentren significado en sus vidas (Milton, 1994).

     Una forma de terapia existencial llamada logoterapia esta especialmente interesada en ayudar a clientes a encontrar significado en sus vidas. Victor Frankl, el psiquiatra que creó la logoterapia, la usó exitosamente durante la Segunda Guerra Mundial en una de las situaciones más imaginablemente estresantes, los campos de concentración. Frankl evito que muchos de sus compañeros colapsaran emocionalmente, ayudándoles a encontrar un significado a su sufrimiento, tal como vivir para ser testigos  y ganar justicia (Gerwood, 1994). También convenció a sus compañeros que se puede encontrar significado al mantener su dignidad humana sin importar lo que les hagan a ellos (Frankl, 1961).

     Hoy en día, los logoterapéutas continúan creyendo que uno de los más importantes objetivos de su práctica es ayudar a sus clientes a encontrar significado a su vida. Por ejemplo, suponga que una mujer que solo encuentra significado a su vida por medio del trabajo pierde su trabajo. Se volverá particularmente vulnerable a la ansiedad o depresión. En un caso así, el logoterapéuta tratara de ayudarla encontrándole un nuevo significado a su vida aparte de la clase de trabajo que ella hace (Greenlee, 1990). La logoterapia ha sido usada para ayudar a los padres a hacer frente a la muerte de un hijo (Berti & Berti, 1994). Desafortunadamente, la mayoría de la investigación de la logoterapia viene de casos de estudios clínicos haciendo el papel de la logoterapia en los informes de mejoría de clientes imposible de determinar.                      

La Orientación de Relaciones Sociales: Tratando de Mejorar las Relaciones Interpersonales

     La orientación terapéutica que había sido discutida hasta ahora involucra a un terapista y un cliente. En contraste, la orientación de relaciones sociales supone que, debido a que muchos de los problemas psicológicos involucran relaciones interpersonales, personas adicionales deben ser llevadas hacia el proceso de terapia. 

Terapia Grupal: Terapia que Involucra a Mas de Un Cliente

     En 1905 Joseph Pratt, un medico de Boston, encontró que sus pacientes de tuberculosis lograban alivio de estrés emocional a través de reuniones en grupo para discutir sus sentimientos. Esto marcó el inicio de la terapia grupal (Allen, 1990). Pero la terapia grupal no llegó a ser una importante forma de terapia hasta la Segunda Guerra Mundial, cuando un limitado número de terapistas se encontraron a sí mismos enfrentados a un mayor número de personas en necesidad de terapia de lo que podían ver individualmente (Hersen, Kazdin, & Bellack, 1983). Debido a que la terapia grupal permite a los terapeutas ver a más personas (típicamente de seis a doce en un grupo) en menos tiempo, más gente puede recibir ayuda a un menor costo por persona. La terapia grupal provee a los participantes con una amplia gama de modelos de conducta, alentando a otros con problemas similares, retroalimentando sobre su propio comportamiento, asegurándose que sus problemas no son únicos, y la oportunidad de probar nuevas conductas. La terapia grupal ha sido usada para mejorar el bienestar emocional de personas tratando con cosas tan variadas como alcoholismo (Solomon, 1982), cáncer (Harman, 1991), y duelo (Zimpfer, 1991).

Terapia Grupal Psicoanalítica

     La terapia grupal derivo del énfasis en la visión psicoanalítica y en la catarsis emocional. En 1910 Jacob Moreno (1892-1974), un psiquiatra rumano, introdujo la terapia grupal psicoanalítica llamada psicodrama, y en 1931 acuñó el término terapia grupal. El psicodrama tiene por objeto lograr una visión y la catarsis a través de actuar la situaciones de la vida real, lo que puede llevar a cambios en pensamiento, emociones y conducta. El terapeuta funciona como un director, haciendo observaciones y ofreciendo sugerencias. Una técnica de psicodrama es el cambio de roles, en donde un participante juega el papel de un miembro de la familia u otra persona importante. Esto provee visión en la motivación de la otra persona y empatía por los sentimientos de esa persona. El psicodrama ha sido usado para mejorar el ajuste emocional de los compañero de prisión (Stallone, 1993) y adolescentes (Ozbay et al., 1993). El psicodrama es casi tan efectivo como otras terapias grupales (Garfield, 1983).

     Una forma más reciente de terapia grupal inspirada por el psicoanálisis es el análisis transaccional (TA), popularizada en la década de los 1960s por el psiquiatra Eric Berne (1910-1970) en su libro más vendido Los Juegos que las Personas Juegan (1964). Berne afirmaba que nosotros actuamos de acuerdo a uno de estos tres roles: niño, padre o adulto. Estos se parecen a las estructuras freudianas de la personalidad: id, superego, y ego, respectivamente. El niño, al igual que el id, actúa impulsivamente y demanda inmediata gratificación. El padre, al igual que el superego, es autoritario y guía la conducta moral. Y el adulto, al igual que el ego, promueve la conducta racional y responsable. Cada papel es adaptativo en ciertas ocasiones y es desadaptado en otras. Por ejemplo, actuar infantil es apropiado en fiestas pero no en entrevistas de trabajo. De acuerdo con Berne, nuestras relaciones involucran transacciones, interacciones sociales entre estos papeles. Las transacciones complementarias, en donde ambos individuos actúan de acuerdo con el mismo papel, suelen ser mejores. Las transacciones cruzadas, como cuando una persona actúa como niño y la otra actúa como adulto, son desadaptados. El objetivo del análisis transaccional es analizar transacciones ente los miembros del grupo. Estos son los “juegos” que la gente juega, lo cual refleja nuestros guiones de vida, los temas generalizados que seguimos en nuestras relaciones sociales. Por ejemplo, una persona podría tener un guión de vida que apoya sus sentimientos de inutilidad y continuamente juega juegos que provocan respuestas de otros que apoyan ese guion. TA ha sido utilizado para mejorar la autoestima (Wissink, 1994), ayuda a mujeres maltratadas (Gard, 1993), y trata el trastorno de personalidad limite (Sterrenberg & Thunnissen, 1995).

Terapia Grupal Conductista

     Los psicólogos que favorecen la terapia grupal conductista suponen que los cambios en la conducta manifiesta llevarán alivio al estrés emocional. Una forma popular de terapia, también usada en terapia individual, es el entrenamiento de habilidades sociales (Greca, 1993). Su objetivo es mejorar las relaciones sociales, mejorando las habilidades sociales, tales como el cultivar la amistad o mantener conversaciones. Los participantes son alentados a ensayar nuevos comportamientos en el conjunto del grupo. Los miembros del grupo pueden modelar conductas más efectivas. Y la conformación puede ser usada para desarrollar gradualmente conductas más efectivas.

     El entrenamiento de habilidades sociales ha ayudado a personas con retardo mental, mejorando su competencia social (Margalit, 1995), a personas alcohólicas, quienes se enfrentan mejor con el estrés (Monti, Gulliver, & Myers, 1994), y a las personas esquizofrénicas, quienes mejoran su funcionamiento en su vida diaria (Smith, Bellack, & Liberman, 1996). Una importante reseña de investigación sobre el uso del entrenamiento de las habilidades sociales con niños retraidos socialmente, encontró que mejora significativamente sus relaciones sociales (Erwin, 1994).

     Una forma de entrenamiento de habilidades sociales es llamada entrenamiento asertivo (Salter, 1949), la cual ayuda a las personas a expresar sus sentimientos constructivamente en situaciones sociales. Muchas personas experimentan relaciones sociales pobres porque son inasertivas. No son capaces de pedir favores, decir no a solicitudes, o quejarse por malos servicios. Aprendiendo a expresar sus sentimientos, las personas que eras inasertivas liberan su ansiedad y tienen relacione sociales más gratificantes. 

     Miembros del grupo de entrenamiento para lograr la asertividad, prueban conductas asertivas en situaciones de grupo. El terapeuta típicamente modela conductas asertivas, conductas agresivas, y conductas pasivas, para permitir a los miembros del grupo, distinguir entre ellas.  Las personas asertivas, expresan sus sentimientos directa y constructivamente. Las personas agresivas, expresan sus sentimientos de manera directa, pero con un corte hostil. Y las personas pasivas, expresan sus sentimientos indirectamente, como en pucheros.

     Una técnica de entrenamiento asertivo es el disco rayado, en donde aquellos que tienen problema para decir “no” practican repitiendo breves declaraciones que rechazan peticiones. El terapeuta y los miembros del grupo critican los intentos de comportamiento asertivo de cada participante. El entrenamiento asertivo ha mejorado las habilidades de comunicación y autoestima de personas tan diversas como enfermeras en Taiwán (Lee & Crockett, 1994) y adultos con discapacidades físicas (Glueckauf & Quittenr, 1992).

Terapias Grupales Humanísticas

     Las terapias grupales humanísticas alientan la conciencia y aceptación de experiencias emocionales. A finales de la década de 1940s, estudios de grupos pequeños llevados a cabo en los Laboratorios de Entrenamiento Nacional, en Bethel, Maine, llevaron al desarrollo de grupos de entrenamiento sensitivo. Los primeros grupos sensitivos, llamados grupos de entrenamiento (o Grupos T), ayudaron a la gente de negocios a mejorar sus relaciones con trabajadores y colegas. Hoy en día los grupos sensitivos son también populares con el clero, la policía, los educadores, y otros profesionales. 

     Los grupos sensitivos típicamente tienen de doce a veinte miembros. Los participantes exploran sus propios sentimientos y llegan a estar conscientes de cómo sus acciones afectan los sentimientos de otros. Aprenden a confiar en la razón y cooperación en vez de la coerción y la manipulación. Pero, un estudio de la efectividad de los grupos sensitivos, encontró que el entrenamiento de las habilidades sociales era superior al entrenamiento sensitivo, en mejorar las habilidades sociales y reducir la ansiedad social (Monti et al., 1980). Una reseña de investigación sobre el entrenamiento sensitivo encontró que los grupos más largos con reuniones más frecuentes estaban asociados con una mayor efectividad (Faith, Wong, & Carpenter, 1995). 

     Un pariente del entrenamiento sensitivo es el grupo de encuentro, una rama del movimiento de potencial humano que surgió en la década de los 1950s y declino a finales de la década de los 1970s (Finkelstein, Wenegrat, & Yalom, 1982). Los grupos de encuentro pueden involucrar gente que ha tenido poco o ningún contacto entre uno y otro. El grupo se reúne por horas o días. Comparado con los grupos sensitivos, los grupos de encuentro están más preocupados con la expresión abierta de las emociones que en mejorar las relaciones sociales. Los grupos de encuentro promueven el llorar, maldecir, y el abuso verbal. Podrían también alentar el contacto físico como un medio para superar el aislamiento social. Los grupos de encuentro han sido usados para resolver conflictos entre profesores universitarios (Herrick, Kvale, & Goodykoontz, 1991) y para reducir la ansiedad entre estudiantes norteamericanos con programas de estudios en el extranjero en Austria (Rabinowitz, 1994).

      Sin embargo, los estudios sobre los grupos de encuentro, indican que sus ligeros efectos benéficos pueden ser temporales (Kilmann & Sotile, 1976), y que podrían atraer gente poco adecuada para confrontaciones emocionales fuertes. Algunos participantes están aún dañados emocionalmente por sus experiencias (Hartley, Roback, & Abramowitz, 1976). Esto es especialmente cierto en grupos de encuentro en donde el líder trata de romper yos individuales, esperando causar que los participantes se sujeten al grupo, similar a las iniciaciones a los cultos (Cushman, 1989). El peligro potencial de la participación en grupos de encuentro, se hizo mayor por el hecho de que las personas que se unían a los grupos, tendía a estar más angustiadas que sus compañeros que no lo hacían (Klat et al., 1990).

     El movimiento de los grupos de encuentro llevo a la emergencia de los típicamente menos confrontacionales grupos de autoayuda para los abusadores de drogas, victimas de fobias, y otros con problemas específicos. Los grupos son conducidos por gente que ha experimentado esos problemas. Por ejemplo, los grupos de autoayuda para personas divorciadas podrían ser dirigidos por personas divorciadas (Byrne, 1990).

Terapia Familiar: Mejorando la Interacción Social Dentro de la Familia

     La terapia grupal usualmente reúne a gente sin parentesco; la terapia familiar reúne a miembros de la misma familia. La suposición básica de la terapia familiar es que un miembro de una familia, con problemas relacionados con su vida familiar, no puede ser tratado aparte de su familia. El objetivo principal de una terapia familiar es la construcción expresiva de sentimientos, y el establecimiento de reglas que los miembros de la familia están dispuestos a seguir. En la terapia familiar, uno de los miembros de la familia, conocido como el paciente identificado, en general se supone que soporta el peso de los problemas de la familia. Típicamente, la familia se reúne para la terapia familiar después de que esa persona ha entrado en psicoterapia individual. La terapia familiar intenta mejorar las relaciones y la comunicación entre los miembros de la familia, quienes aprenden a proveer retroalimentación y a aceptar retroalimentación unos de otros. El terapista ayuda a los miembros de la familia a establecer una atmosfera en la cual ningún individuo es culpado por los problemas de toda la familia. 

     Terapeutas familiares, tales como la fallecida Virginia Satir, quien favoreció un enfoque sistémico, pueden tener miembros de la familia dibujando diagramas de sus relaciones y discutiendo como ciertas de las relaciones son inadaptadas (Satir, Bitter, & Kerstensen, 1988). Tal vez la familia es demasiado orientada a los niños, o tal vez el padre y el niño están aliados en contra de la madre. El objetivo del terapeuta es que la familia reemplazca esas relaciones inadaptadas por unas más efectivas.

     Una forma popular de terapia familiar es la terapia familiar estructural, desarrollada por Salvatore Minuchin (1974). Minuchin enfatiza los “límites” entre los miembros de la familia. Los límites que son demasiado rígidos crean un contacto emocional inadecuado entre los miembros de la familia, y los límites que son muy difusos crean familiaridad intrusiva entre los miembros de la familia. Lo que es necesario establecer es una familia flexible que puede cambiar los limites cuando las circunstancias lo requieran (Yaccarino, 1993). La terapia familiar que involucra a padres y adolescentes, en particular, tiene por objeto conseguir un balance entre el apego y la desapego entre padres y niños (Peros & Perosa, 1993).

     La terapia familiar es casi tan efectiva como la terapia individual. Una reseña sobre estudios de terapia familiar encontró que las personas que han estado en terapias familiares, están mejor que el 76% de aquellos que no ha recibido tratamiento, o un tratamiento alternativo que no sea terapia individual (Markus, Lange, & Pettigrew, 1990).

     Uno de los principales vástagos de la terapia familiar es la terapia marital, la cual trata de mejorar las relaciones entre las personas casadas. Debido a que muchas parejas comprometidas no están casadas, la terapia marital se ha unido a la terapia de pareja. Aunque hay varios enfoques para esta clase de terapia, reseñas en la literatura de investigación encontró que los principales enfoques son igualmente efectivos en ambas terapias tanto maritales (Dunn & Schwebel, 1995) como de pareja (Boddington, & Lavender, 1995).         

La Orientación Biospsicologia: Alterando la Actividad Cerebral Para Tratar Trastornos Psicológicos

     Aunque Sigmund Freud practico el psicoanálisis, predijo que, al progresar la ciencia, las terapias para trastornos psicológicos serian mas y mas biológicas (Trotter, 1981). Durante las últimas décadas, la orientación biopsicologica ha, en verdad, sido un importante enfoque para la terapia. Se basa en la suposición de que los trastornos psicológicos están asociados a disfunciones cerebrales y consecuentemente responderán a tratamientos que alteran la actividad cerebral. Debido a que involucran procedimientos médicos, los tratamientos biopsicologicos se pueden ofrecer tanto solo por psiquiatras y otros médicos. Los tratamientos biopsicologicos incluyen psicocirugía, terapia electroconvulsiva, y terapia farmacológica. 

Psicocirugía: Usando la Cirugía Cerebral Para Afectar el Comportamiento

     Mientras asistía a una reunión profesional en 1935, el neurólogo portugués Egas Moniz quedó impresionado por un informe que chimpancés agitados se volvían más calmados después de experimentar después de someterse a cirugía cerebral que separaba sus lóbulos frontales del resto de su cerebro. Moniz se preguntaba si tal psicocirugía podría beneficiar a sus pacientes agitados mentalmente. Moniz convenció al neurocirujano Almeida Lima para llevar a cabo una leucotomía prefrontal (también conocida como lobotomía prefrontal) en pacientes anestesiados. Lima perforo agujeros en las sienes del paciente insertando un bisturí a través de los hoyos, y cortando porciones de los lóbulos frontales. Moniz reportó muchos éxitos para calmar pacientes calmados (Moniz, 1937/1994). A consecuencia, ganó el Premio Nobel en 1949, por inventar la psicocirugía, la cual fue considerada una alternativa humana a la práctica común de encerrar a pacientes agitados en habitaciones acolchonadas o refrenarlos en camisas de fuerza (Valenstein, 1980). 

     La psicocirugía fue introducida en los Estados Unidos en 1936 por el neurocirujano Walter Freeman y el psiquiatra James Watts. Ellos favorecieron una técnica llamada leucotomía transorbital. La cuenca del ojo del paciente (la órbita) es anestesiada (el cerebro mismo es insensible al dolor), y un mazo es usado para guiar un pico quirúrgico hacia los lóbulos frontales. El pico es entonces apalancado de ida y vuelta para separar porciones del lóbulo del resto del cerebro.

     Por 1979, la psicocirugía se había realizado en alrededor 35000 pacientes mentales en los Estados Unidos. Pero el uso de la psicocirugía declinó marcadamente. Una razón fue sus efectos impredecibles (Swayse, 1995). Algunos pacientes mejoraron, otros se volvieron apáticos, aún otros se volvieron violentos, y un pequeño porcentaje murió. Una segunda razón de su disminución fue el advenimiento en la década de los 1950s y 1960s de las terapias farmacológicas que proporcionaron un tratamiento más seguro, más efectivo, y más humano (Weinberger, Goldberg, & Tamminga, 1995). Y una tercera razón fue la oposición pública a lo que parecía un método barbárico de control humano. 

     Hoy en día, la psicocirugía es raramente usada en los Estados Unidos; cuando es usada a menudo involucra el uso de electrodos insertados en el sistema límbico del cerebro. Una corriente directa es enviada a través de electrodos, calentando y por lo tanto destruyendo pequeñas cantidades de tejido en áreas precisas en esa región del cerebro. Esta técnica ha logrado algo de éxito en el tratamiento de casos de trastorno obsesivo-compulsivo que no ha respondido a otros tratamientos (Baer et al., 1995).

Terapia Electroconvulsiva: La Inducción de Convulsiones Cerebrales Para Aliviar la Depresión Severa

     La “Terapia de choque” moderna comenzó en 1935 con su informe de uso casi simultáneo del psiquiatra húngaro Ladislas von Meduna y le medico austriaco Manfred Sakel (Fink, 1984). Sakel encontró que pacientes esquizofrénicos mostraban mejoramiento seguido de convulsiones seguidas de sobredosis de insulina. Von Meduna notó que la esquizofrenia y la epilepsia raramente ocurrían en la misma persona. Indujo que la inducción de convulsiones cerebrales podría aliviar los síntomas de de esquizofrenia. Von Meduna uso el fármaco alcanfor para inducir convulsiones, pero encontró que, aunque el tratamiento aliviaba algunos síntomas del paciente, perjudicaban e incluso mataban a otros pacientes. 

     En 1938, en una visita a un matadero, el psiquiatra italiano Ugo Cerletti observo a cerdos que se quedaban inconscientes por choques eléctricos. Cerletti razonó que los choques eléctricos podrían ser una manera segura para la terapia de choque inducido por fármacos para calmar pacientes esquizofrénicos agitados. Esto inspiró a Cerletti y su amigo psiquiatra Lucio Bini a introducir la terapia electro convulsiva (ECT) (Endler, 1988). ECT usa una breve corriente eléctrica para inducir convulsiones cerebrales. Aunque el ECT fue originalmente usado para el tratamiento de pacientes agitados, ha probado más éxito en elevar el estado de ánimo de pacientes severamente depresivos quienes han fallado en responder a la terapia farmacológica. 

     Una reseña importante publicada en literatura de investigación publico que es incierto si ECT o los fármacos antidepresivos son mejores en el tratamiento de las depresiones mayores (Piper, 1993). Pero debido a que ECT produce un mejoramiento más rápidamente que un fármaco antidepresivo, el cual puede tomar varias semanas, es el tratamiento de elección para personas deprimidas en eminente peligro de cometer suicidio (Persad, 1990). Y un estudio encontró que un programa de mantenimiento de ECT era efectivo en reducir la posibilidad de re hospitalización en pacientes que no respondían a otros tratamientos (Schwarz, Lowenstein, & Isenberg, 1995).  

     Pero el mecanismo de acción de ECT es incierto. Por ejemplo, su efecto antidepresivo no está relacionado con su inducción de convulsiones (Sackeim, 1994). Porque la depresión está asociada  a bajos niveles de norepinefrina, una lógica, aunque no confirmada, explicación es que ECT estimula un incremento en el nivel de norepinefrina en el cerebro (Masserano, Takimoto, & Weiner, 1981). Otros estudios, usando animales, han encontrado que ECT podría elevar la depresión elevando los niveles de endorfina en el cerebro (Alexopoulos el al., 1983). Esto tiene que ser todavía demostrado en seres humanos (Jackson & Nutts, 1990).

     A pesar de la efectividad del ECT en el alivio de la depresión mayor, ha habido controversia en cuanto a su seguridad y efectividad. En el pasado, la violencia de las convulsiones inducidas por el ECT a menudo rompían huesos y desagarraban músculos. Hoy en día, la relajación muscular prevé tal daño. Pero el ECT aun causa amnesia retrógrada, el olvido de eventos que se produjeron desde minutos hasta días para el tratamiento. En 1982 los efectos secundarios potenciales del ECT y el temor de que el ECT pudiera ser usado para controlar personas en contra de su voluntad, llevarían a Berkeley, California, a prohibir su uso. Pero ciudadanos que argumentaron que esto violaba los derechos de aquellos que podrían beneficiarse del ECT convencieron a un juez de tribunal superior de California a eliminar la prohibición (Cunningham, 1983). El debate acerca de la conveniencia de usar el ECT es tanto emocional y político, como científico.

Terapia Con Medicamentos: Regulando la Química Cerebral Para Modificar la Emoción y el Comportamiento.

     Desde su introducción en la década de los años 1950s, la terapia con medicamento ha llegado a ser la más ampliamente usada a partir de la terapia biomédica. Ha sido la responsable de liberar a los pacientes de restricciones y cuartos acolchonados y permitiendo mucho más el vivir fuera de hospitales mentales. Algunos trastornos psicológicos están asociados con niveles anormales de neurotransmisores en el cerebro. La terapia con medicamentos generalmente trabaja restaurando la actividad neurotransmisora a niveles más normales. Pero una crítica común a la terapia con medicamentos es que deben aliviar síntomas sin cambiar la habilidad de la persona a ajustarse al estrés de todos los días. Esto significa que la psicoterapia simultánea es preferible para ayudar a los clientes a aprender más formas adaptativas de pensar y comportarse. Por supuesto, para muchas personas el alivio de su sufrimiento emocional es suficiente para demostrar la efectividad del medicamento. La siguiente discusión usa nombres e marcas de medicamentos bien conocidos, con sus nombres genéricos en paréntesis.

Los Medicamentos Contra la Ansiedad

     Debido a sus efectos calmantes, los medicamentos contra la ansiedad fueron originalmente llamados tranquilizantes. Hoy en día, los más ampliamente prescritos son las benzodiacepinas, tales como Xanax (Alprazolam), Valium (Diazepam), y Librium (Chlordiazepan). De hecho, la prevalencia de los trastornos de ansiedad ha hecho a los medicamentos en contra de la ansiedad, las drogas psicoactivas más ampliamente prescritas. Los medicamentos contra la ansiedad son efectivos en el tratamiento del trastorno de pánico. En un estudio a doble ciego, los individuos recibieron ya sea Xanax o un placebo. Aquellos que recibieron Xanax mostraron una mayor reducción significativa en sus ataques de pánico que aquellos que recibieron un placebo (Alexander, 1993). Las benzodiacepinas trabajan estimulando receptores especiales en el cerebro que mejoran los efectos de los neurotransmisores GABA (Greenblat, Shader, & Abernethy, 1983), lo que inhibe la actividad cerebral. Las benzodiacepinas también pueden producir efectos secundarios, incluyendo modorra, depresión, y dependencia. 

Los Medicamentos Antidepresivos

     Los primeros medicamentos antidepresivos fueron los inhibidores MAO, tales como Nardil. Originalmente usados para tratar tuberculosis, fueron prescritos como antidepresivos después que los médicos notaron que producían euforia en los pacientes tuberculosos. Los inhibidores MAO trabajan bloqueando enzimas que normalmente rompen los neurotransmisores serotonina y norepinefrina. Esto eleva los niveles de esos neurotransmisores en el cerebro, elevando el estado de ánimo del paciente. 

     Pero los inhibidores MAO cayeron en la desaprobación porque pueden causar alta presión sanguínea peligrosa en pacientes que coman comidas (tales como quesos) o tomen bebidas (tales como cerveza) el aminoácido tiramina. Los inhibidores MAO en gran medida han sido reemplazados por los antidepresivos triciclicos, tales como Elavil (amitriptilina), y Anafranil (Clomipramine). Los triciclicos incrementan los niveles de serotonina y norepinefrina en el cerebro previniendo su receptación por neuronas cerebrales que las liberan. Aunque los triciclicos son efectivos en el tratamiento de la depresión (Perry, 1996), tomas de dos a tres semanas en tener un efecto. Esto significa que los pacientes suicidas tratados con este antidepresivo debes ser observados cuidadosamente durante ese periodo.     

     Más recientemente, los medicamentos conocidos como inhibidores de la re captación de serotonina se ha añadido al arsenal de los antidepresivos. Esos medicamentos alivian la depresión previniendo la re captación de la serotonina por neuronas que la liberan, así elevando el nivel de serotonina en el cerebro. Entre las más populares de estas drogas están Zoloft (sertraline), Paxil (paroxetine) y más notablemente Prozac (fluoxetine). Prozac fue popularizado en los medios y por libros más vendidos como un medicamento maravilloso para el tratamiento de la depresión. Aunque hubo informes tempranos que Prozac algunas veces incrementaba el pensamiento suicida y, tal vez, comportamiento suicida (Teicher, Glod, & Cole, 1990), hay muy poca evidencia científica que apoya esas declaraciones (Crundell, 1993). Aunque los medicamentos antidepresivos efectivos, la psicoterapia es usualmente superior a ellos al producir un alivio más duradero para la depresión (Steinbrueck, Maxwell, & Howard, 1983). 

Medicamentos Antimaniácos

     En la década de los años de 1940s, el médico australiano John Cade observo que el litio químico calmaba a los agitados puercos de guinea. Contrario a su creencia de que el litio trabajaba afectando su cerebros, trabajaba aparentemente haciéndoles sentir enfermos. Cade probó el litio en pacientes humanos y encontró que calmaba a aquellos que sufrían de manía, aparentemente en esos casos, debido a sus efectos en el cerebro. Los psiquiatras ahora prescriben el medicamento antimania carbonato de litio para prevenir el extremo vaivén emocional del trastorno bipolar (Keck & McElroy, 1993). Es importante para los pacientes que toman esta droga permanecer en ella; de aquellos que descontinúan su uso, el 50% recae en un plazo de tres mesas (Baker, 1994). Los psiquiatras también deben vigilantemente monitorear a sus pacientes que están tomando litio porque puede producir peligrosos efectos secundarios, incluyendo convulsiones, daño cerebral, y ritmos irregulares del corazón (Honchar, Olney, & Sherman, 1983).

Fármacos Antipsicóticos

     Durante siglos, los médicos en la India prescribían la planta ageratina para calmar pacientes agitados. Inicios en la década de 1940s, un químico derivado de la planta reserpina, fue usado para reducir los síntomas de la manía y la esquizofrenia. Pero la reserpina cayó en la desaprobación debido a su tendencia a causar depresión y baja presión sanguínea. La década de 1950s vio el desarrollo de fármacos antipsicoticos más seguros, llamados fenotiazinas, tales como la Thorazine (chlorpromazine), para tratar personas con esquizofrenia. Los médicos franceses habían notado que la droga, usada para sedar pacientes antes de cirugía, calmaba pacientes psicóticos.

     Las fenotiazinas liberan los síntomas positivos de la esquizofrenia, pero no los negativos (Killian et al,. 1984). Los síntomas positivos incluyen alucinaciones, pensamiento desordenado, y comportamiento extraño, mientras los síntomas negativos incluyen apatía emocional y aislamiento social. Las fenotiazinas trabajan bloqueando los receptores cerebrales de la dopamina, un neurotransmisor (Sternberg el al., 1982). Desafortunadamente, el uso a largo plazo de fármacos antipsicóticos puede causar efectos secundarios motores extraños que caracterizan la dykinesia tardía, la cual incluye muecas, relamido de labios, y flaqueza de miembros (Latimer, 1995). Un fármaco antipsicótico más nuevo, Clozaril (clozapine), produce menos síntomas de dykinesia tardía entretanto ha tratado efectivamente muchos casos de esquizofrenia que no han respondido bien a las fenotiazinas (Meltzer, 1995).         

La Salud Mental de la Comunidad: Enfoques Comunitarios para Prevenir Trastornos Psicológicos

     Como se discutió anteriormente, la mayoría del siglo XIX y XX, los hospitales de salud mental servían como sitios primarios para el tratamiento de personas con serios trastornos psicológicos. Pero desde la década de 1950s, hay un movimiento hacia la desinstitucionalización, que promueve el tratamiento de personas en escenarios comunitarios en vez de hospitales mentales.  Tal como se muestra en la figura, el número de pacientes en los hospitales decreció de un máximo de 559000 en 1955, a un mínimo de 140000 a principios de 1980s (Bassuk, 1984). 

     ¿Cuál es la causa de esto? Primero, el tratamiento de nuevas drogas hizo más posible que los pacientes funcionen fuera del mundo. Segundo, los hospitales mentales llegaron a estar escasos de fondos, de personal, y sobrepoblados; muchos eran poco más que almacenes humanos, llenos de pacientes consumiéndose sin esperanza de mejoramiento. Los tratamientos basados en la comunidad, parecen ser una alternativa superior más barata. Tercero, una creciente preocupación por los derechos legales de los pacientes mentales lo hace más difícil el tener personas entregadas a hospitales mentales para tenerlos allí. Y cuarto, la Ley de 1963 de los Centros Comunitarios de Salud Mental, patrocinada por el presidente John F. Kennedy, mando el establecimiento con fondos federales de Centros de Salud Mental en cada comunidad en los Estado Unidos. Estos centros eran para proporcionar servicios para prevenir y tratar trastornos psicológicos, reduciendo en el futuro la necesidad de hospitales mentales. 

     A pesar de sus nobles intenciones, la desinstitucionalización ha funcionado más en teoría que en la práctica (Lamb, 1993). Muy a menudo las comunidades proveen postratamiento inadecuado para los enfermos mentales dados de alta (Dennis et al., 1991). Aún cuando hay fondos disponibles para las instalaciones de tratamiento, tales como, centros de reinserción, los propietarios de vivienda a menudo se oponen a la colocación de tales instalaciones en su vecindario (Turkington, 1984). Como consecuencia, los ex pacientes de hospitales mentales que carecen de apoyo familiar podrían tener pocas opciones más que vivir en las calles. Casi un tercio de la gente indigente que vive en las calles de las principales ciudades son ex residentes de hospitales mentales (Slagg, et al., 1994). Y sin importar si son ex residentes de hospitales mentales, mucha gente indigente tiene síntomas de trastornos psicológicos. Por supuesto, sus trastornos podrían ser causados ya sea por causa o consecuencia de su indigencia (Lemere, 1993). Algunos críticos, frustrados por lo inadecuado de los servicios de ex pacientes de hospitales mentales instan a que la desinstitucionalización sea más limitada, razonando que la gente estaría mejor confinada en hospitales mentales que viviendo en cajas de cartón (Thomas, 1981).

     Los beneficios potenciales del apoyo adecuado para la desinstitucionalización son evidentes en el resultado de un estudio que comparó el cuidado comunitario de ex pacientes de hospital mental en las ciudades comparables de Portland, Oregón, y Vancouver, Columbia Británica. Al tiempo del estudio, Portland proveía pocos servicios comunitarios de salud mental, mientras Vancouver proveía muchos servicios privados y públicos. Un año después de ser dados de alta, esquizofrénicos ex hospitalizados en Vancouver tenían menos probabilidades de haber sido admitidos y más probabilidades de ser empleados y reportando un mejor sentido de bienestar psicológico. Debido a que estos dos grupos fueron inicialmente equivalentes, el mayor progreso del grupo de Vancouver fue atribuido a los servicios comunitarios de salud mental más bien que a las diferencias pres existentes entre los grupos (Beiser et al., 1985).

     Los Centros Comunitarios de Salud Mental proveen una variedad de servicios. Asesoramiento ambulatorio permite a las personas recibir terapia mientras viven y trabajan en la comunidad. Tratamiento hospitalario a corto plazo permite a una persona experimentar mayor depresión para estar un breve periodo de tiempo en un centro local, recibiendo tratamiento farmacológico, asesoramiento, y asistencia práctica, en vez de ser entregado a un hospital estatal posiblemente  a horas de casa. El servicio de cuidados de emergencia las 24 horas debe incluir línea directa de suicidio, un refugio para mujeres maltratadas, y un alberge para madres fugitivas. Consultas y educación son proporcionados a los tribunales, policías, y las agencias de bienestar público. Por ejemplo, un consejero capacitado podría presentar un programa en prevención de abuso de drogas a los escolares. Aunque los centros comunitarios de salud mental proporcionan valiosos servicios, han fallado en cumplir completamente su intención original, porque se gravan mas allá de sus recursos mediante el aumento de problemas sociales, tales como desintegración familiar, abuso de alcohol y drogas, y violencia urbana (Ray & Finley, 1994).

     Los centros comunitarios de salud mental tienen tres objetivos principales en la prevención de trastornos psicológicos. Prevención Primaria ayuda a prevenir trastornos psicológicos mediante el fomento de sistema de apoyo social, eliminando las fuentes del estrés, y fortaleciendo la habilidad de los individuos para hacer frente a los factores de estrés (Dalton, Elías, & Beck, 1994).Esto podría ser promovido, por ejemplo, reduciendo el desempleo y abaratando los costos de la vivienda disponible. Canadá ha instituido un programa de prevención primario basado en la comunidad llamado, “Mejores Comienzos, Mejores Futuros” para prevenir problemas físicos, cognitivos, emocionales y conductuales en niños de familias económicamente en desventaja (Peters, 1994).

     Prevención Secundaria proporciona tratamiento temprano, algunas veces a través de intervención en crisis, para gente con riesgo inmediato de desarrollar trastornos psicológicos. Los centros comunitarios de salud mental a menudo entran en acción siguiendo desastres en donde personas son muertas o comunidades son devastadas. La prevención secundaria ha sido usada en un programa especial en Inglaterra para prevenir el suicidio entre adolescentes que han hecho intentos previos (Cotgrove et al.,1995). 

  La Prevención Terciaria ayuda a mantener a la gente que tiene trastornos psicológicos en toda regla, de empeorar o tener recaídas después de un tratamiento exitoso. La prevención terciaria ha sido usada en programas canadienses para prevenir a padres abusivos el continuar abusando de sus hijos. El programa involucra visitas a casa por enfermeras especialmente entrenadas quienes proveen apoyo emocional, la educación en las practicas adecuadas de crianza, y asistencia para ayudara a los padres a obtener ayuda de otros servicios humanos (MacMillan & Thomas, 1993). El principal enfoque comunitario para la prevención terciaria incluye residencias comunitarias, o centros de reinserción, que proporciona de manera hogareña, medios ambientes estructurados, en donde los ex pacientes se reajustan a vivir una vida independiente.

     Considere la prevención primaria, secundaria, y terciaria de anorexia nerviosa en un campus universitario: la prevención primaria seria dirigida a aquellos en riesgo en la comunidad universitaria. La prevención secundaria proveería tratamiento para aquellos que han desarrollado los síntomas. Y la prevención terciaria involucraría el tratamiento de casos avanzados y la prevención de las recaídas (Crisp, 1986). Un ambicioso programa en Noruega usa prevención primaria, secundaria, y terciaria, para reducir la prevalencia de trastornos alimenticios entre los jóvenes (Greskoo & Karlsen, 1994). 

Los Derechos del Cliente de la Terapia

     ¿Tiene un residente de un hospital mental el derecho de rechazar un tratamiento? ¿Tiene un residente de un hospital mental el derecho de recibir un tratamiento? ¿Es información privilegiada lo que un cliente le revela a un terapista? Estas preguntas han generado un acalorado debate durante las pasadas tres décadas.

Los Derechos de los Pacientes Hospitalizados: El Derecho de Rechazar Tratamiento y el Derecho de Recibir Tratamiento

     En los Estados Unidos, las personas que se han comprometido a un hospital mental dejan atrás muchos de sus derechos, incluyendo su derecho a votar, casarse, divorciarse, y firmar contratos. Revelaciones sobre las antiguas prácticas psiquiátricas en la antigua Unión Soviética, muestran la medida en que el proceso de compromiso puede ser abusado. Los psiquiatras soviéticos usaban diagnósticos tales como, “delirio de reformista” o “esquizofrénico con delirio religioso” para comprometer a disidentes políticos o religiosos a hospitales mentales (Faraone, 1982).

     Idealmente, únicamente las personas que son juzgadas de ser peligrosas a ellas mismas o a otros pueden ser involuntariamente comprometidas a hospitales mentales. La necesidad de demostrar que las personas son peligrosas antes de que puedan ser comprometidas, fue formalizada por la Suprema Corte de Justicia en 1979 en la histórica decisión jurídica de Addington v. Texas (Hays, 1989). La entrega típicamente requiere que dos psiquiatras documenten que la persona es peligrosa. Durante el proceso de entrega la persona tiene derecho a un abogado, de llamar a un testigo, y a una audiencia o un juicio por jurado. La decisión final en la entrega es hecha por un juez o jurado, no por un psiquiatra. 

  La decisión de tribunal también ha dictaminado que las personas entregadas a un hospital mental tienen el derecho a recibir tratamiento. En 1975, en el caso histórico de Donaldson v. O’Connor, la Suprema Corte de Justicia de los Estados Unidos dictaminó que los pacientes mentales tienen derecho a algo más que cuidados de custodia. Si no se les está dando tratamiento, o no son peligrosos, y pueden sobrevivir en la comunidad, deben ser liberados. El caso fue traído por Kenneth Donaldson, quien había sido confinado 15 años en un hospital mental de Florida sin tratamiento. Pero la corte dictaminó que en su caso podría ser difícil ponerlo en práctica en casos particulares. Por ejemplo, es difícil predecir cuando una persona será peligrosa si es liberada de cuidados de custodia (Bernard, 1977). Decisiones legales tales han contribuido al movimiento de desinstitucionalización haciendo más difícil mantener a los pacientes mentales hospitalizados en contra de su voluntad.

     En 1983, en el caso Rogers v. Comisionado de Salud Mental, la Suprema Corte de Massachusetts dictaminó que los pacientes mentales también tienen derecho a rechazar tratamiento a menos que la corte les juzgue ser incompetente para tomar sus propias decisiones (Hermann, 1990). Una persona entregada a un hospital mental no es automáticamente considerada incompetente. Cuando el caso Roger estuvo en corte, los críticos opinaron que esa clase de dictamen daría meramente a los pacientes mentales el derecho de “pudrirse con sus derechos puestos” (Appelbaum & Gutheil, 1980). En realidad, la decisión parece haber tenido poca influencia. Un estudio de Massachusetts encontró que pocos casos de tratamiento involuntario fueron revisados en corte, y los que fueron revisados, fueron usualmente deicidios en favor de aquellos que habían prescrito tratamiento para un paciente que lo había rechazado (Veliz & James, 1987). Casos legales recientes han expandido el derecho a rechazar tratamiento en Canadá también (Gratzer & Matas, 1994).

El Derecho a la Confidencialidad: El Deber de Advertir

     Pero, ¿Qué del derecho de los individuos a recibir terapia? Uno de los más importantes es el derecho a la confidencialidad. En general, las terapias son éticamente, pero no siempre legalmente, obligadas a mantener confidencial la información revelada por sus clientes. La medida en que esta información es privilegiada varia de estado a estado. También hay temores, basados en movimientos para controlar costos, que terceros pagadores podrían demandar mas y mas información que tradicionalmente ha sido confidencial (Corcoran & Winsalde, 1994). 

     En décadas recientes, la decisión legal más significativa concerniente a la confidencialidad fue la decisión Tarasoff, una sentencia por la Suprema Corte de California, que un terapista que creía que un cliente podría lastimar a una persona particular debía proteger o advertir a la persona. El fallo se produjo en el caso de Prosenjit Poddar, quien asesino a su ex novia, Tatiana Tarasoff. En 1969, Poddar había informado a su terapista, en el centro de asesoramiento de la Universidad de California, en Berkeley, que él intentó matar a Tarasoff. El terapista reporto la amenaza a la policía del campus, quien le ordenó a Poddar mantenerse alejado de Tarasoff. Dos meses después Poddar la asesinó, llevando a sus padres a demandar al terapeuta, la policía y la universidad. En 1976, la corte falló a favor de los padres: El terapeuta debió haber advertido directamente a Tarasoff sobre la amenaza de Poddar (Mangalmurti, 1994). El derecho de advertir ha llegado a ser también un asunto en otros países, incluyendo Canadá (Birch, 1992) y Australia (Milne, 1995). 

     Esta decisión apoyando el deber de advertir influenció decisiones similares en otros estados y ha provocado preocupación entre los terapistas por varias razones. Primero, ningún terapista puede seguramente predecir si una amenaza hecha por un cliente es en serio (Rubin & Mills, 1983). Si un estudiante en un momento de enojo sobre un examen injusto dice a su terapista, “Yo podría matar a mi profesor de psicología,” ¿Debería el terapista inmediatamente advertir al profesor?

     Segundo, podría ser impráctico advertir a las víctimas potenciales. En un caso, un cliente amenazó matar a “gente rica.” Entonces asesinó a una pareja rica. Considerando el deber de advertir, esto impulsó al terapista a preguntar si una señal debió haber sido publicada y leída como, “¡Hey, todos los ricos, cuidado!” (Fisher, 1985). Además, la propagación del SIDA a exacerbado el conflicto entre la confidencialidad y el deber de advertir. Debe un terapista advertir a los clientes o parejas sexuales potenciales de los clientes que tienen el virus del SIDA (Stanard & Hazler, 1995)? Los críticos del deber de advertir también se preguntan por qué un terapista debería ser requerido a revelar información confidencial, cuando la misma jurisdicción legal podría no requerir a un laico hacerlo (Wallace, 1988).

     Tercero, el deber de advertir, podría impedir a las personas de discutir sentimientos hostiles, o aún buscar terapia del todo (Roback & Shelton, 1995). Esta posibilidad fue la base de un fallo de 1988, de la Corte de Apelación de Carolina del Norte en el caso, Currie vs Los Estados Unidos. La corte dictaminó que el psiquiatra no tenía derecho a entregar a personas al hospital mental por amenazas de actos de violencia. El caso relacionado con un asesinato en 1982, en donde un hombre, quien estaba bajo cuidado de psiquíatras de la Asociación de Veteranos, disparó a un compañero empleado de IBM, después de haber hecho amenazas en contra de IBM. Los familiares de la victima demandaron, afirmando que el psiquíatra debió haber entregado al hombre, después de que hizo amenazas en contra de IBM. El tribunal dictaminó que tal deber impediría a los clientes y a los psiquiatras de discutir sentimientos hostiles, tal vez incrementando la probabilidad de violencia (Bales, 1988). Las implicaciones de la decisión Tarasoff continúan dejando perplejos a terapeutas, quienes deben de balancear la necesidad de servir a sus clientes mientras los protegen de litigios potenciales si terceras partes son perjudicados por ellos (Monahan,1993).                                

Seleccionando un Terapeuta

     En algún tiempo en su vida, usted o alguien que usted conoce, podría enfrentar problemas psicológicos que requieran más de un consejo amistoso.  Cuando los problemas personales trastornan su vida social, académica o vocacional, o cuando usted experimente un severo y prolongado estrés emocional, seria sabio buscar la ayuda de un terapeuta. Usted podría recibir terapia ya sea de un psicólogo, un psiquiatra, o de una variedad de otra clase de terapeutas.

Psicólogo Clínico	Un psicólogo clínico ha logrado un grado doctoral el psicología clínica, incluyendo entrenamiento en ambos, tanto investigación como habilidades clínicas, y ha servido un año de internado clínico. Un psicólogo clínico típicamente trabaja en la práctica privada, centro de asesoramiento, u hospitales mentales.
Psicólogo de Orientación	Un psicólogo de orientación tiene, ya sea, un grado de maestría o un grado de doctorado en asesoramiento psicológico. Los psicólogos de orientación tienden a tener menos entrenamiento en habilidades de investigación, y tienden  tratar problemas menos severos o más estrechos que los que tratan los psicólogos clínicos. Así un psicólogo de orientación podría limitar su asesoría a familias, parejas casadas o estudiantes de universidad. Los psicólogos de orientación típicamente trabajan en la práctica privada, centros de salud mental, o centros de orientación universitaria. De hecho, los consejeros de universidad son más proclives a ser psicólogos de orientación, mientras que los psicólogos de universidad son más proclives a ser psicólogos clínicos.
Consejero Pastoral	Un consejero pastoral es una persona laica o un miembro de la clerecía que ha logrado un grado de maestría en consejería pastoral. Los pastores consejeros combinan una asesoría espiritual y psicológica en sus trabajos en escenarios tales como prisiones, iglesias, hospitales, o centros de orientación. Algunas personas prefieren ver a un consejero pastoral porque los encuentran menos estigmatizate que ver a un psicólogo clínico o de orientación.
Psiquiatra	Un psiquiatra es un medico que ha servido una residencia de tres o cuatro años en un hospital mental, o un pabellón psiquiátrico, o un hospital general. Aunque los psiquiatras a menudo confían en terapias biomédicas, particularmente terapia de drogas, algunos restringen su práctica a la psicoterapia. Los psiquiatras usualmente trabajan en la práctica privada, pabellones psiquiátricos, u hospitales mentales. Un psicoanalista es un psiquiatra (o algunas veces un psicólogo) con especial entrenamiento en psicoterapia psicoanalítica. El psicoanalista recibe su entrenamiento en institutos psicoanalíticos y casi siempre trabajan en la práctica privada.
Enfermera Psiquiátrica	Una enfermera psiquiátrica es una enfermera registrada que tiene un grado de maestría (M.S.N.) en enfermería y entrenamiento especializado en cuidado psiquiátrico. Las enfermeras psiquiátricas usualmente trabajan bajo la supervisión de psiquiatras en pabellones psiquiátricos u hospitales mentales.
Trabajador Social Psiquiátrico	Un trabajador social psiquiátrico tiene un grado de maestría (M.S.W.) en trabajo social y entrenamiento en consejería de individuos y familias. Los trabajadores sociales psiquiátricos trabajan en hospitales, la práctica privada, agencias de servicios humanos, y centros de salud mental.
Asistente de Maestro	Un asistente de maestro puede carecer de grados avanzados, o algo más que un diploma de estudios secundarios, pero tiene un entrenamiento especial en consejería a personas con ciertos problemas, tales como obesidad, abuso de drogas, o conducta criminal. Los paraprofesionales son a menudo personas que han superado lo que ellos tratan, y quien trabaja para bajo supervisión profesional en centros de salud mental en grupos de autoayuda.

     Así como no hay una sola manera de encontrar a un médico, no hay una simple manera de encontrar un terapeuta. Como se discute más adelante, en general las cualidades personales del terapeuta importan más que la clase de terapia que él o ella practica. Usted también debe recordar que la mayoría de los terapeutas tienen una orientación ecléctica (Jensen, Bergin, & Greaves, 1990), seleccionando sus técnicas de una variedad de enfoques de terapias. Sin embargo, la terapia ecléctica mas conocida la terapia multimodal de Arnold Lazarus (Lazarus & Lazarus, 1986). Lazarus cree que el terapeuta debe ser libre para combinar técnicas relacionadas con lo que él llama BASIC ID. Las letras de este acrónimo representan, comportamiento, afecto, sensación, imágenes, cognición, interpersonal, y drogas. Esta técnica ha sido usada en el tratamiento de una variedad de personas, incluyendo a aquellos con trastorno de personalidad límite (Proeve, 1995) y supervivientes de abuso sexual (Zahn & Schug, 1993). Pero críticos del enfoque ecléctico argumentan que es ilógico combinar técnicas que están basadas en tan diferentes perspectivas sobre las causas de los trastornos psicológicos (Patterson, 1989).   

     ¿Cómo puede usted encontrar un terapeuta ecléctico o de otra manera? Su centro de orientación universitaria puede ser un buen lugar donde empezar. Es posible que tenga un amigo, familiar, o profesor quien le pueda recomendar un terapeuta o un centro de asesoramiento a usted. Otras posibles fuentes de ayuda o referencia incluyen centros de comunitarios de salud mental, asociaciones psicológicas, y asociaciones de salud mental. Usted puede encontrar muchas de estas organizaciones, profesionales privados, enlistados en las Páginas Amarillas.

     Después de encontrar a un terapeuta, haga lo mejor que pueda en evaluar sus credenciales, reputación, enfoque, y forma interpersonal. ¿Tiene el terapista entrenamiento académico y clínico? Por ejemplo, ¿Está el terapeuta autorizado o certificado? ¿Conoce a alguien que va a responder por la competencia del terapeuta? ¿Hace sentido el enfoque del terapeuta en su problema? ¿Se siente confortable hablando con el terapeuta? El terapeuta debe de ser cálido, abierto, preocupado, y empático. Los clientes de terapeutas prefieren terapeutas a quienes encuentran ser útiles y agradables (Alexander et al., 1993).

      Si encuentra que no le tiene confianza al terapeuta aun después de discutir sus dudas, y examina su propia posible resistencia a tratar con sentimientos de angustia, siéntase libre de buscar ayuda en otra parte. Una vez que está en la terapia, no espere milagros instantáneos; pero si usted logra poco progreso en un plazo razonable de tiempo, siéntase libre de terminar la relación.           

¿Es la Psicoterapia Efectiva?

     En 1952 Hans Eysenck publicó un artículo que provocó un debate en la efectividad de la psicoterapia que ha continuado hasta el día de hoy. En base en su reseña de 24 estudios de psicoterapia con neuróticos (gente sufriendo con trastornos que incluyen ansiedad moderada o depresión), Eysenck concluyó que casi dos tercios de aquellos que recibieron psicoterapia mejoraron. Esto habría proporcionado una fuerte evidencia en apoyo a la efectividad del psicoanálisis (entonces, la clase dominante de psicoterapia), si Eysenck no hubiera encontrado que alrededor de dos tercios de los sujetos de control que no habían recibido terapia, también mejoraron. Él llamó al mejoramiento sin terapia, remisión espontanea, y lo atribuyó a factores benéficos que ocurrieron en la vida diaria de la persona. Debido a que aquellos que no recibieron terapia eran más propensos a mejorar que aquellos que recibieron terapia, Eysenck concluyó que la psicoterapia es inefectiva. 

     El artículo de Eysenck provocó críticas de sus resultados metodológicos. Un resultado fue que mucha de la gente no tratada, estaba bajo el cuidado de médicos que prescribían medicina a ellos y les proveían de consejo informal. Otro resultado fue que los grupos de tratados y no tratados no eran equivalentes, difiriendo en nivel educativo, estado socioeconómico, y motivación para mejorar. Esto significa que el grupo de control pudo haber tenido un mejor pronóstico inicial que el grupo de tratamiento. Aún otro resultado fue que Eysenck sobreestimó el rango de remisión espontánea, que otros investigadores habían encontrado es más cerca del 40% que el 65% (Bergin &Lambert, 1978). Sin embargo, Eysenck (1994) aún insiste que la psicoterapia no produce un mejoramiento a rangos superiores a aquellos de remisión espontánea. 

Evaluación de la Psicoterapia

     Durante la década, desde el artículo de Eysenck, cientos de estudios han evaluado la efectividad de la psicoterapia. Pero este es un difícil quehacer científico. Por un lado, la definición de “efectividad” varía con el objetivo de la terapia. ¿Debería la terapia tratar de restaurar la normalidad? ¿Cambiar el comportamiento inadaptado? ¿Liberar la angustia personal?

     Los objetivos también variarán con la orientación de la terapia. Un terapista psicoanalítico podría buscar los conflictos subconscientes que se originaron en la niñez y resultan en una liberación catártica de emociones reprimidas. Un terapeuta conductual podría buscar cambios en conductas inadaptadas. Un terapista racional-emotivo conductual podría buscar fuertes cambios de pensamiento. Y un terapista centrado en la persona podría buscar más aceptación de uno mismo, con todos sus defectos. 

    Por otra parte, ¿Quién puede juzgar si estos cambios han ocurrido? Ciertamente, los auto informes de cambios, y los síntomas, y el auto concepto del cliente son importantes (Connolly & Strupp, 1996). Una encuesta sobre la satisfacción del cliente con la psicoterapia encontró que casi tres cuartos de aquellos quienes respondieron dijeron que estaban “satisfechos” (Lebow, 1982). Pero tanto los clientes como los terapistas podrían estar prejuiciados a favor de reportar una mejora. Para evitar prejuicio, tanto a amigos, como miembros de la familia, maestros, o empleados se les debe pedir su evaluación del cliente. Esto provee validación cruzada de los reportes de mejoramiento del cliente como del terapista. 

 ¿Qué ha sido encontrado por la reconocida investigación imperfecta sobre la efectividad de la psicoterapia? La conclusión general extraída de la investigación conducida desde que Eysenck lanzó su desafío es que tanto la psicoterapia como la terapia con placebo son más efectivas que la ausencia de terapia, y que la psicoterapia es superior a la terapia con placebo. Los efectos placebo en psicoterapia son causados por factores tales como la fe del cliente en la habilidad del terapista y las expectativas de éxito del cliente (Critelli & Neumann, 1984).

     Mary Lee Smith y sus colegas (Smith, Glass, & Miller, 1980) publicaron un extenso meta-análisis que combinó los resultados de 475 estudios sobre la efectividad de la psicoterapia. Encontraron que, en promedio, el típico cliente de psicoterapia es mejor que el 80% de personas no tratadas. Y hay poca diferencia global en la efectividad de los varios enfoques de terapia. Por lo tanto la psicoterapia funciona pero ninguna se destaca como claramente la más efectiva que las otras (Stiles, Shapiro, & Elliot, 1986).  

   Más recientemente, los resultados de un ambicioso estudio de 10 millones de dólares patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental ha prestado más apoyo a la efectividad de la psicoterapia. El estudio, el cual involucraba a la Universidad de Pittsburgh, la Universidad de Oklahoma, y la Universidad George Washington, asignó a cuatro grupos de manera aleatoria a 239 casos de adultos severamente deprimidos. Un grupo recibió la terapia cognitiva de Beck. Un segundo grupo recibió la psicoterapia interpersonal (una forma de terapia psicoanalítica). Un tercer grupo recibió la droga antidepresiva Tofranil además de una mínima cantidad de apoyo social de un terapista. Y un cuarto grupo recibió un tratamiento placebo (una píldora inactiva) además de una mínima cantidad de apoyo social por un terapista. 

     Los participantes fueron evaluados después de 16 semanas de terapia, y de nuevo a un seguimiento de 18 meses posteriores. Como era de esperar, todos los grupos habían mejorado al final de 16 semanas; las tres formas de terapia activa eliminó la depresión en más de 50% en los casos, y la terapia de placebo eliminó la depresión en un 29% de los casos. No hubo diferencias en efectividad entre las tres formas activas de terapia. Aunque la terapia de drogas alivió los síntomas más rápidamente, las otras dos psicoterapias eventualmente alcanzó su efectividad (Mervis, 1986). Pero el estudio de seguimiento encontró que muchos de los casos recayeron, indicando que 16 semanas de terapia podría ser insuficiente para producir un mejoramiento duradero (Shea et al., 1992).                                           

Factores en la Efectividad de la Psicoterapia

     Dado el consenso de que la psicoterapia es usualmente efectiva, y de que ningún enfoque es significativamente más efectivo que cualquier otro enfoque, los investigadores se han enfrentado a la pregunta, ¿Cuáles factores son la causa de la efectividad de la psicoterapia? Tratando de contestar esta pregunta, los investigadores estudian las terapias, los clientes y los terapistas.

Características de las Terapias

     Una de las primeras reseñas exhaustivas de los factores de las terapias, clientes y terapistas, llevadas a cabo por Lester Luborsky y sus colegas (1971), encontró que el más pobre vaticinador de éxito en una terapia era la naturaleza de la terapia misma. Estudios de investigación más recientes han encontrado además, que los principales tipos de terapia son equivalentemente efectivos (Shapin, 1995). La única característica importante de la terapia parece ser el número de sesiones de terapia. A mayor número de sesiones, mayor mejoramiento. Una reseña de quince estudios de psicoterapias usando a más de 2400 clientes, encontró que el 50% de los clientes al final de 8 sesiones semanales y el 75% mejoro al final de 26 sesiones semanales. Sesiones adicionales agregaron poco al resultado terapéutico, indicando que la mayoría de los clientes ganaron un máximo de beneficio de terapias relativamente breves (Howard, et al., 1986). 

     Breves psicoterapias, algunas veces con tiempo limitado puesto en contratos entre el terapista y el cliente, ha crecido en popularidad. Dependiendo del arreglo entre el terapista y el cliente, una terapia corta durará menos de seis meses. Arnold Lazarus (1989) cree que las psicoterapias cortas llegaran a ser más populares en la medida en que un mayor número de gente que busca terapias carece de los fondos para pagar terapias largas. Afortunadamente, las terapias cortas pueden ser efectivas (Shefler, Dasberg, & Ben-Shakar, 1995).

Características de los Clientes

     La reseña clásica de Luborsky y sus colegas (1971) encontró que el éxito terapéutico está relacionado con las características del cliente. Era más probable que los clientes mejoraran si tenían una educación, inteligencia, y estatus económico altos. El mejoramiento incluso mayor en aquellos con trastornos menos graves de aparición reciente. Otros factores que promovían el éxito terapéutico eran una personalidad adecuada y una mayor motivación para el cambio. Las características del cliente que pueden afectar la terapia incluyen el estar poco motivado o esperar que la terapia sea dolorosa (Mohrs, 1995). Desafortunadamente, ninguna característica de los clientes ha sido documentada como para que pueda servir como una base para la selección de un tratamiento particular (Dance & Neufeld, 1988).

Características del Terapista

     La terapia es una relación íntima, intensa, y vulnerable entre seres humanos. Así, la clase de terapia es generalmente menos importante que las cualidades del terapista (Lambert, 1989). Aunque seria lógico suponer que la terapia sería la mejor cuando el cliente y el terapista son similares, hay poca evidencia que la similitud en sexo, (Redfern, Dancey, & Dryeden, 1993), raza (Atkinson, 1983), o personalidad (Rinbaldi, 1987) tienen un impacto consistente en los resultados terapéuticos. 

      Entonces, ¿Cuáles características terapéuticas son importantes? La percepción del cliente de empatía con el terapeuta ha sido consistentemente identificada como un factor importante en la efectividad de la psicoterapia (Free et al., 1985). De hecho, uno de los factores negativos en el efecto de la terapia más importantes es la falta de empatía en el terapeuta (Mohrs, 1995). La importancia de la correcta empatía fue defendida por Carl Rogers. De hecho, Rogers comenzó el estudio formal del proceso de la terapia, grabando sus sesiones de terapia y analizando sus interacciones con sus clientes (Gebdlin, 1988). Como se señaló anteriormente, aunque el calor personal y la autenticidad no pueden ser enseñadas, la empatía si (Ju, 1982). Quizás los estudiantes que deseen ser terapeutas deben de tener su grado de calor personal y autenticidad, además de sus credenciales académicas, evaluado como parte del proceso de aplicación en una escuela de posgrado. Se ha encontrado que el calor personal es un factor que diferencia el éxito y el fracaso de los terapistas (Najavits & Strupp, 1994). Pero la empatía no es suficiente. Un meta-análisis encontró que los terapistas altamente entrenados son más exitosos que los terapistas menos entrenados, particularmente en tener menos clientes que abandonan la terapia (Stein & Lambert, 1995).

     Los investigadores, particularmente aquellos que favorecen el enfoque ecléctico (Beutler & Consoli, 1993), están refinando sus métodos para estudiar preguntas más precisas: ¿Qué clase de terapia, ofrecida por qué clase de terapeuta, es útil para qué clase de cliente, experimentando qué clase de problema, en qué clase de circunstancia? Debemos esperar pos estudios posteriores probando las interacciones entre estos factores para determinar las combinaciones más efectivas. Actualmente, lo mejor que podemos hacer para determinar la efectividad de dos factores al mismo tiempo, como la clase de terapia y la clase de problema. Por ejemplo, la terapia cognitiva es superior a otras terapias para el tratamiento de la depresión (Gaffan, Tsaousis, & Kemp-Wheeler, 1995) y la terapia conductiva es superior a otras terapias en el tratamiento de las fobias (Goisman, 1983) y para tratar a niños o adolescentes (Weisz et al., 1995). Podemos también mirar hacia adelante, hasta el día que podemos hacer declaraciones más precisas, tales como: “La desensibilización sistematizada, ofrecida por un psicólogo empatetico resultará ser superior para un estudiante universitario de mediana edad con una fobia a hablar en público al dirigirse a los extraños.”

Tomado de Psychology, by Lester M. Sdorow, Fourth Edition, McGraw Hill, 1998. Chapter 15, Therapy, p. 518-552. Adaptación y traducción: José Escobar.